Взаимосвязь финансовых проблем с инвалидностью в ортопедической хирургии
Увеличение расходов из собственного кармана у пациентов привело к тому, что они несут больше финансового бремени за свое лечение. Предыдущая работа показала, что финансовое бремя и стресс могут повлиять на результаты, симптомы, удовлетворенность лечения. Мы задали следующие вопросы:
1) Коррелирует ли финансовый стресс пациентов с инвалидностью у пациентов с неострыми ортопедическими состояниями?
2) Влияют ли демографические факторы на эту корреляцию?
Методы:
Мы провели перекрестное обсервационное исследование новых пациентов, поступивших в многопрофильную ортопедическую клинику с неострым ортопедическим осложнением. Пациенты заполняли демографический вопросник, шкалу финансового состояния InCharge и индекс инвалидности для оценки состояния здоровья. Статистический анализ проводился с использованием корреляции Пирсона.
Результаты:
Средний балл по финансовым стрессам составил 4,10 (SD, 2,09; шкала 1 [низкий стресс] до 10 [высокий стресс]; диапазон от 1,13 до 10,0), а средний балл по инвалидности составил 0,54 (SD 0,65; шкала от 0 до 3; диапазон от 0 до 2,75). Существует умеренная положительная корреляция между финансовым состоянием и инвалидностью (r = 0,43; P <0,01).Финансовые воздействия и инвалидность имели самые высокие показатели для бедных, необразованных пациентов, согласно базе Medicare.
Выводы:
Умеренная корреляция между финансовым стрессом и инвалидностью существует у пациентов с неострыми ортопедическими состояниями, особенно у пациентов с низким социально-экономическим статусом. Хирурги-ортопеды могут выиграть от выявления пациентов, испытывающих финансовые затруднения, и обсуждения стоимости лечения из-за его связи с инвалидностью и потенциально худшими исходами. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, чтобы оценить влияние финансового статуса на инвалидность.
Уровень доказательности: предполагаемая выборка III уровня
В ответ на высокие уровни расходов на здравоохранение в США плательщики и работодатели выступили за использование планов с высокой франшизой в качестве одного из механизмов, позволяющих переложить бремя медицинских расходов на пациентов. Помимо этого оказывали влияние и косвенные финансовые расходы, например: транспортные расходы, расходы по уходу и пропуски на работе. Увеличение личных расходов привело к тому, что пациенты начинают испытывать большие финансовые затруднения в отношении своего медицинского обслуживания. Например, исследование семей с низким доходом франшизой показали, что они значительно чаще откладывают или отказываются от лечения из-за стоимости по сравнению с семьями с высоким доходом. Более того, треть всех пациентов в США сообщают о повышенных финансовых затруднениях из-за медицинской помощи. Увеличение финансовых затруднений может привести к вредным симптоматическим эффектам, которые снижают качество жизни, благополучие и качество медицинской помощи. В онкологии эти факторы привели к снижению удовлетворенности пациентов, снижению заинтересованности в лечении и, в некоторых случаях, к увеличению смертности. Одно исследование на пациентах с раком показало, что финансовый стресс был самым сильным предиктором снижения качества жизни.
Врачи разных специальностей не решаются обсуждать стоимость лечения со своими пациентами, потому что они либо верят в предоставление наилучшего лечения независимо от стоимости, либо чувствуют себя неловко, обсуждая финансы со своими пациентами. В специальностях, где смертность высока, например, онкология или травмы, приводящие к инвалидности, например, ортопедия, пациенту и врачу может быть трудно учитывать финансы при принятии решения о лечении. Однако в этих ситуациях это может быть еще более важным, поскольку стоимость лечения в этих областях может быть высокой и может привести к еще большим финансовым проблемам. В предыдущей работе описывается использование показателей исхода, о которых сообщают пациенты, о финансовых затруднениях до консультации, чтобы определить, должен ли врач обсуждать финансы со своими пациентами. Поскольку финансовые проблемы могут повлиять на удовлетворенность и приверженность лечению при хронических состояниях, возможно, что у пациента могут быть также выражены симптомы или инвалидность. Эта связь была обнаружена у пациентов с раком легкого и колоректальным раком, где повышенный финансовый дистресс имеет более сильную корреляцию с инвалидностью, чем любые другие факторы пациента, за исключением самой тяжести заболевания. Было проведено ограниченное исследование этих отношений вне онкологии, и эта связь не изучалась в ортопедической хирургии, где было продемонстрировано, что другие причины стресса (беспокойство, депрессия, ощущение катастрофы) оказывают глубокое влияние на инвалидность.
Все процедуры следовали институциональным руководящим принципам и были одобрены институциональным контрольным советом. Мы провели это перекрестное обсервационное исследование новых пациентов, представляющих восемь ортопедических хирургов в одной многопрофильной клинике, с июля 2017 года по октябрь 2017 года для оценки неострого ортопедического состояния. Все новые пациенты были приглашены для включения, и после информированного согласия их попросили заполнить анкету. Критерии включения были следующие: в возрасте 18 лет и старше; грамотность (умение изъясняться по-английски); и с болью или дисфункцией стопы/лодыжки, колена, бедра, спины, плеча, локтя или кисти/запястья, что требует оценки хирурга-ортопеда. Критерии исключения включали следующее: наличие острых травм, не говорящих по-английски, в возрасте до 18 лет. «Острой» мы считали травму или состояние с симптомами менее 3 месяцев. Мы исключили пациентов с неполными данными. Краткое описание наблюдаемых условий включено в Приложение 1 (см. Дополнительный цифровой контент 1, http://links.lww.com/JAAOS/A205).
Переменные
Объяснительные переменные включали в себя баллы по шкале финансового бедствия / финансового благополучия (FD) InCharge и индекс инвалидности для оценки состояния здоровья(HAQ-DI). Переменные ответа включали следующую демографическую информацию пациента: возраст, пол, раса, образование, занятость, статус отношений и страхование, а также предполагаемые финансовые резервы пациента (т.е. сколько времени они могут жить исключительно за счет сбережений). Мы собрали финансовые резервы, потому что предыдущая работа использовала финансовые резервы как косвенную меру финансового бедствия.
129 пациентов были включены в исследование. 16 анкет были неполными, и они были исключены. Наша окончательная группа включала 113 пациентов.
Анкетирование
HAQ-DI необходим, чтобы обеспечить количественные данные по инвалидности и опорно-двигательного аппарата, учитывая симптомы нагрузки. Вопросник был первоначально разработан для оценки инвалидности у пациентов с ревматоидным артритом, но был адаптирован для оценки инвалидности в обеих верхних и нижних конечностях опорно-двигательного аппарата. Инструмент включает в себя 20 вопросов, которые просят пациентов описать их способность выполнять функциональный задачи верхних конечностей, нижних конечностей и всего тела, в градации от «невозможно сделать» до «без каких-либо затруднений». Оценки HAQ-DI были рассчитаны с использованием руководящих принципов, представленных в валидационном исследовании, при этом 0 означал отсутствие инвалидности (минимум), а 3 — полную инвалидность (максимум).
FD измеряет финансовые затруднения / финансовое благополучие пациентов. Шкала представляет собой инструмент из 8 пунктов, который просит пациентов оценивать различные аспекты их финансового положения по шкале от 1 до 10, где 1 обозначает неудовлетворенность и наличие стресса, а 10 — отсутствие стресса и полное удовлетворение. Средний балл по всем 8 пунктам представляет уровень финансового стресса / финансового благополучия пациента, варьирующийся от 1 до 10.
Чтобы проверить корреляцию между более высоким финансовым стрессом и инвалидностью и представить наши результаты в интуитивно понятной форме, баллы финансового стресса были инвертированы таким образом, чтобы более высокий финансовый стресс составлял 10, а более низкий стресс составлял 1. Инструмент не был изменен. Все данные представлены с помощью этой инверсии.
Статистический анализ
Был проведен априорный анализ мощности, чтобы обеспечить 90% мощности для выявления корреляции 0,30 между финансовым стрессом и бременем инвалидности / симптомов (альфа = 0,05), что потребовало 112 пациентов.
Мы рассчитали коэффициент корреляции Пирсона между инвалидностью / симптомами (HAQ-DI)и финансовым стрессом (FD). Коэффициенты корреляции затем рассчитывались отдельно для каждой категории или уровня каждой данной демографической переменной, которая содержала 3 или более пациентов, включая финансовые резервы пациентов. Пациенты были разделены на основе одной демографической переменной, были рассчитаны корреляции, а затем все пациенты были объединены вместе перед разделением на следующую демографическую переменную
Результаты
Наблюдалась умеренная корреляция между финансовым бедствием и инвалидностью (N = 113; r = 0,43; P <0,01). Средний балл финансового стресса (FD) для всех пациентов составил 4,10 (SD, 2,09; шкала 1 [низкий стресс] до 10 [высокий стресс]; диапазон от 1,13 до 10,0). Пациенты сообщили, что их больше всего волнуют вопросы о том, насколько они удовлетворены своим текущим финансовым положением (средний балл 4,64). Пациенты были менее всего обеспокоены вопросами, которые задавались им, могут ли они позволить себе финансовую необходимость или участвовать в несущественных мероприятиях, таких как выход на обед (средний балл, 3,26). Средний балл по инвалидности / бремени симптомов (HAQ-DI) составил 0,54 (SD, 0,65; шкала от 0 до 3; диапазон от 0 до 2,75).
Индивидуальный корреляционный анализ Пирсона проводился между финансовым стрессом и инвалидностью для каждого набора демографических данных пациентов и для финансовых резервов пациентов. Пациенты с низким доходом, имеющие меньше образования и получающие медицинскую помощь, имели самые высокие уровни инвалидности и финансового стресса и сильную корреляцию между инвалидностью и финансовым стрессом (r = 0,50 и r = 0,58 соответственно). По мере роста доходов и образования инвалидность и финансовые трудности уменьшались. Кроме того, пациенты, которые описывали себя как инвалидов и не могли работать по найму, имели самый высокий финансовый стресс и инвалидность среди всех проанализированных групп пациентов (оценка FD 7,25; оценка HAQ 1,27). Пациенты с самыми низкими финансовыми проблемами и инвалидностью были либо замужем, работали на полную ставку, имели докторскую степень, имели частную страховку или зарабатывали более 250 000 долларов в год.
Выводы
Увеличение прямых и косвенных расходов на здравоохранение привело к тому, что пациенты стали больше оплачивать медицинские расходы. У пациентов с большими финансовыми затруднениями, связанными с их лечением, снижается удовлетворенность, отмечается плохая заинтересованность в лечении и ухудшается качество жизни. Мы обнаружили, что финансовый стресс имеет умеренную корреляцию с самооценкой инвалидности у пациентов с неострыми ортопедическими состояниями. Эти результаты требуют дальнейшего исследования и оценки. Инвалидность и финансовые трудности, влияют друг на друга, хотя причинно-следственная связь неясна из нашего исследования — эффект может быть взаимным, а не однонаправленным. Примечательно, что наши результаты свидетельствуют о том, что взаимосвязь между ростом финансовых трудностей, ростом инвалидности и снижением социально-экономического статуса проиллюстрирована почти у каждого пациента. Например, пациенты, имеющие образование старших классов, имели больший финансовый стресс и инвалидность, чем пациенты с бакалавриатом или дипломами. Кроме того, пациенты, зарабатывающие менее 50 000 долларов в год, испытывали самые большие финансовые трудности и инвалидность среди всех уровней дохода. Для этих пациентов травма или операция, которая приводит к заметному отсутствию времени на работе, может усилить финансовые затруднения, что приведет к большей инвалидности и бремени от их симптомов. Кроме того, пациенты с низким доходом / образованием могут с большей вероятностью работать руками и в промышленности; в таких профессиях увеличение инвалидности может представлять собой больший барьер для выполнения задач, чем офисных профессиях. Одна заметная особенность наших данных заключается в том, что у пенсионеров была повышенная инвалидность, несмотря на низкий финансовый стресс. Этот результат неудивителен, потому что пожилые пациенты могут иметь повышенную инвалидность, а их расходы, как правило, менее изменчивы, чем у более молодых пациентов.
Влияние социально-экономического статуса на инвалидность и здоровье является хорошо задокументированным и обсуждаемым явлением. Было обнаружено, что пациенты с онкологическими заболеваниями с низким доходом сообщают о более низком качестве жизни и большем финансовом стрессе из-за их лечения по сравнению с их более состоятельными коллегами. Исследование пациентов с кардиологической патологией показало, что пациенты с низким социально-экономическим статусом имели более высокие уровни депрессии и более низкую оценку своего состояния здоровья, чем у более состоятельных и образованных коллег. В национальном масштабе несколько исследований выявили сложную, многомерную, общенациональную взаимосвязь между доходами пациентов, расой и образованием, а также доступом к медицинской помощи, заболеваемостью и ожидаемой продолжительностью жизни.
Ограничения этого исследования присущи тем же исследованиям одного центра. Наша выборка из пригородного академического центра, который может не распространяться на население США или на иностранное население с универсальным медицинским обслуживанием, где охват инвалидностью отличается от охвата в Соединенных Штатах. Наша выборка, однако, имела различия в финансовых проблемах, которые, вероятно, наблюдались бы в других различных группах населения. Кроме того, хотя мы обнаружили корреляцию между финансовым стрессом и бременем инвалидности / симптомов, это может не иметь причинно-следственной связи. Наши результаты показывают, что многочисленные переменные, включая доход, образование и финансовый резерв, все связаны с финансовыми затруднениями и инвалидностью, хотя ни одна из них не имела более сильной корреляции, чем сами финансовые трудности и инвалидность. Кроме того, поскольку все пациенты были обследованы в одной многопрофильной клинике с аналогичными ограничениями в отношении доступа к медицинской помощи, мы смогли предположить, что социально-экономический статус пациентов во всех клиниках был одинаковым. Хотя наше исследование включало пациентов с низким доходом, низким уровнем образования и низкими финансовыми резервами, необходимы дальнейшие исследования, которые включают незастрахованных пациентов для оценки связи финансовых проблем и инвалидности. Будущие исследования должны также оценить родительский статус пациентов, поскольку пациенты с детьми могли изменить также финансовое бремя и стресс. Хотя включение нескольких специальностей и ортопедических условий помогает сделать нашу выборку более обобщенной для ортопедии в целом, это ограничивает применение наших результатов конкретными условиями. Будущие исследования могут быть сосредоточены на индивидуальных условиях, присущих высокой инвалидности, таких как хроническая боль в спине, и изучить взаимосвязь финансового стресса с инвалидностью в группах пациентов с этими условиями.
Будущая работа может быть сосредоточена на рассмотрении затрат с точки зрения пациента и анализе его влияния на принятие решений в ортопедической хирургии. Поскольку преувеличенные симптомы могут привести к снижению качества жизни, удовлетворенности уходом и функциональным результатам, врачи и системы здравоохранения могут извлечь выгоду, поняв, как стоимость определенных видов лечения влияет на финансовые трудности, испытываемые их пациентами. Дискуссии между хирургами и пациентами относительно стоимости медицинской помощи могут снизить инвалидность по нескольким причинам. Во-первых, вопрос о финансовых затруднениях с помощью простых инструментов, таких как вопросник FD, может быть использован для привлечения пациентов к открытым дискуссиям относительно затрат и их финансовых затруднений. Во-вторых, понимание уровня финансовых проблем пациента может дать информацию о лечении, основанном на ценностях и предпочтениях пациента в отношении затрат при наличии клинического равновесия. Например, пациент, испытывающий финансовые затруднения, может не только выбрать вмешательство, которое заставит его или ее вернуться к работе раньше в случае травмы, но также выбрать менее инвазивное и более дешевое лечение в случае дискреционного состояния. Кроме того, понимание состояния финансового стресса пациента и решение его может потенциально уменьшить количество пропущенных приемов или предполагаемое несоответствующее поведение в результате конкурирующих финансовых требований к пациенту.
