Герке против Баррака: снижает ли керамика риск перипротезной инфекции?
Ортопедические дебаты Crossfire® были частью 19-й ежегодной весенней встречи, которая проходила в Лас-Вегасе. Тема этой встречи — «Керамика, снижающая частоту перипротезных инфекций суставов», — доктор Торстен Герке из ENDO-Klinik, Гамбург, Германия. Оппонентом выступил доктор Роберт Л. Барак из Медицинского факультета Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури. Модератором встречи выступил доктор Даниэль Дж. Берри, из клиники Майо, Рочестер, Миннесота.
Герке: Мы говорим о перипротезных инфекциях суставов (PJI). Многие факторы риска, такие как продолжительность операции, возраст, пол и т.д. способствуют развитию перипротезной инфекции. И данный вопрос зависит от материала, из которого изготовлен имплантант.
Во время Международного совещания по PJI в 2013 году мы пришли к выводу, что использование пары трения «металл-металл» может быть связано с более высоким риском PJI, что почти доказано. Но нет достоверных данных о применении керамики.
В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе о парах трения (Hexter, et al., BJJ, 2018) они не смогли найти каких-либо статистически значимых различий.
В Australian Joint Replacement Registry нет различий между показателями пар трения «керамика-полиэтилен» и «металл-полиэтилен» в отношении степени заражения.
Данные Danish Registry показывает гораздо более низкий уровень перипротезного заражения при использовании пары «керамика-керамика», по сравнению с парой «металл-полиэтилен».
Данные Medicare показали то же самое в соответствии с работами Бозич, et al. (CORR, 2010; JOA, 2012). И документ Куртца с соавторами, показал статистическую значимость, основанную на более чем 315 000 полных замен тазобедренного сустава Medicare, что использование керамики по сравнению с парой «металл-полиэтилен» имеет гораздо более низкий уровень заражения (JOA, 2016).
Доктор Джей Парвизи, провел исследование в Институте Ротмана, в котором сравнивался показатель PJI для пары «металл-полиэтилене» по сравнению с парой «керамика-полиэтилен» и он обнаружили статистически значимое различие между группами пациентов (р = 0,04).
Роберт, Вы можете сказать: «Да, конечно. Пациенты с парой трения «керамика-полиэтилен»
моложе и здоровее». Таким образом, в исследовании Института Ротмана был проведен многоуровневый анализ, учитывающий возраст, индекс коморбидности Чарльсона, ИМТ и т.д. В результате они обнаружили, что поверхность, использующая пару «металл-полиэтилен», является независимым фактором риска, коррелирующий с более высокой частотой возникновения PJI (Smith et al., EAO, 2014). Использование головки бедренной из кобальт-хромового сплава было независимым фактором, вызывающим ПЖИ.
Если мы посмотрим на данные международного реестра — небольшой регистр из Словении в Европе показывает гораздо более низкий уровень заражения.
Если вы поедете в более крупные страны, такие как Великобритания, то же самое — незначительное — но все же более низкий уровень заражения в пользу использования пары «керамика-полиэтилен».
И если объединить много реестров, 10 реестров с более чем 1,1 миллионами пациентов, то сообщается о почти статистически значимой разнице между ними. В Новой Зеландии вы найдете то же самое.
Но в чем причина? Причиной может быть то, что материал не допускает образования биопленки на его поверхности (Peters, Dtsch Ärztebl, 1988).
Итак, что важно, если мы изучаем перипротезную инфекцию? Тип биоматериала может влиять на адгезию бактерий, например, шероховатость, pH, молекулярный состав, ионная сила. И мы также знаем из литературы, что были описаны определенные способы обработки поверхности, способствующие адгезии остеобластов или ингибирующие адгезию бактерий.
Доказано и опубликовано, что неблагоприятная реакция местной ткани создает среду для роста бактерий. Опубликованы данные, подтверждающие эту теорию, когда они культивировали S. epidermidis и S. aureus на разных поверхностях и пришли к выводу, что образование биопленки на керамических поверхностях намного ниже, чем на металлических поверхностях (Rimondini, ISTA, 2015).
Таким образом, реестры не очень значимо предполагают, что керамика связана с более низким риском инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава. Первые результаты in vitro и ex-vivo показывают более низкую бактериальную адгезию биопленки к керамическим несущим поверхностям.
Барак: Дело в том, что… мы действительно не согласны, потому что в заключительном слайде говорится, что керамика связана с более низким уровнем заболеваемости инфекцией. И они связаны с этим. Но, особенно с данными реестра, ассоциации легко показать; причинно-следственная связь не так проста.
Керамика не вызывает более низкого уровня заражения, она просто связана с более низким уровнем заражения. Я покажу вам опасность непонимания различий.
На Среднем Западе, на фермах каждое утро петухи и солнце встают, и поэтому они связаны. Но большинство из нас не думают, что петух контролирует восход солнца.
Таким образом, говорить, что они уменьшают PJI, неточно, потому что это подразумевает причинность. Там нет причинно-следственной связи, там просто связь.
Итак, что это за данные? Глядя на большие наборы реестра, легко найти ассоциации. Это похоже на цитирование Библии — вы можете найти любую ассоциацию, которую вы ищете, но ассоциации слабые. Когда у вас до 100 000 и ваш коэффициент опасности составляет всего 1,2-1,5, это действительно бессмысленно.
Фактически, эти небольшие различия легко объяснить различиями в популяции пациентов.
Шесть месяцев назад в AAHKS [Американская ассоциация хирургов тазобедренного и коленного сустава], используя данные из New Zealand Registry — того же реестра — Смит и соавторы сообщили, что специфические для пациента различия, такие как сопутствующие заболевания, были в 2-6 раз больше, чем коэффициент риска снижения инфекции при использовании керамики. Каждый известный фактор риска, скорее всего, будет присутствовать в популяции, где не использовалась керамика.
Еще одним серьезным недостатком данных является точность кодирования, особенно сложностей в реестрах. Большая обзорная статья из журнала AAOS показала, что кодирование осложнений отключено на 20% (Patel, et al., 2016). Десять лет назад на ежегодном собрании AAOS Фроимсон и др. показали, что кодирование инфекций было отключено примерно на 40% в клинике Кливленда по сравнению с тем, что хирург считал зараженным.
До недавнего времени большинство случаев трунионоза были закодированы как инфекции. Это может объяснить очевидную связь с более высоким уровнем заражения. Нет сомнений в том, что большинство из нас твердо убеждены в том, что с керамической головкой меньше конических повреждений. Так что это хорошая причина. Вот почему я использую керамические головки, как вы уже слышали. Но не для того, чтобы снизить уровень инфицирования, а только для того, чтобы снизить уровень трунионоза, который в большинстве случаев ошибочно диагностировался как инфекция (Kurtz et al., CORR, 2013).
Многие из статей, которые Торстен показал вам, каждое контролируемое испытание, в котором они пытались контролировать несколько смешанных переменных, не показывали различий между инфекциями, ревизиями. В крупных Кокрановских обзорах (BMJ, 2011) результаты не показали какого-либо преимущества для пары «керамика-керамика» по сравнению с традиционным металлом или «керамика-полиэтилен»
Ассоциация регистров артропластики Северных стран также не показала различий в частоте ревизий, за исключением более высокой частоты ревизий переломов.
Другая большая проблема — смешанные переменные. Специальные процедуры, такие как керамика, как правило, предназначены для хирургов, которые имеют лучший подбор пациентов и имеют более низкий уровень инфекции. Неспособность контролировать эти смешанные переменные может привести к выводам, противоречащим литературе и даже здравому смыслу.
В заключение я считаю, что данные реестра неоценимы. Но это очень плохо, если он различает небольшие различия в хорошо работающих устройствах. Подавляющее большинство являются ассоциациями, и это ведет к злоупотреблениям.
Наш великий философ Марк Твен из Миссури вверх по реке из Сент-Луиса сказал: «Есть три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика».
Но моя любимая цитата из него: «Политики и подгузники нужно менять часто и по той же причине».
Итак, Торстен, меня заинтересовали данные, которые вы представили, но для меня, возможно, пришло время сменить этот подгузник.
Берри: Торстен, ассоциации могут быть объяснены обоими факторами отбора, которые не контролируются должным образом, или неправильным диагнозом нескольких случаев конической коррозии для инфекций. Итак, возможно ли, что аргумент Роберта остается верным или вы собираетесь его оспаривать?
Герке: Вы абсолютно точны, а Роберт прав. У меня также есть своя критика относительно реестров, они иногда вводят в заблуждение. С другой стороны, какие объективные данные у нас есть, кроме реестров? Мы не можем действительно игнорировать реестры. Я знаю, есть много факторов. Мы
должны сделать многовариантный анализ и исключить все мешающие факторы, такие как ИМТ, сопутствующие заболевания и так далее. Нам нужны более надежные данные. И мы должны смотреть на свойства поверхности и формирование биопленки. Это было бы самым объективным.
Берри: Роберт, вы признаете, что существует риск возникновения конической коррозии, если вы не используете керамическую головку? Если вы используете кобальт-хромовую головку?
Барак: Абсолютно. Я годами использовал только керамику.
Берри: А если у вас имеется коническая коррозия, и если есть неблагоприятная реакция местной
ткани, то у этого пациента может быть повышенный риск заражения.
Барак: О, это было бы прекрасной темой для углубленного изучения. Я думаю, что в 90% случаев результаты будут ложноположительными.
Берри: Иногда вы видите, что есть ли культуры с наличием роста? Барак: Точно. Вы наблюдали подобное?
Берри: Да, у нас были такие случаи. Вопрос в том, случается ли это чаще, чем при любой другой ревизии?
Барак: Я чаще устанавливаю керамические головки. Я думаю, что идея Торстена поднимает важную тему о том, как мы «вырываем» данные реестра. Когда вы говорите о частоте отказов протезов на 3, 4, 5, 6% выше, то реестры хороши. Когда вы смотрите на соотношение рисков в процентах, вероятность того, что у вас есть смешанные переменные, более высока.
Берри: Ваша точка зрения понятна. Способность приспосабливаться к смешанным переменным никогда не бывает хорошей. Торстен, данные выглядят так, как будто керамика, вероятно, немного более устойчива к образованию биопленки, чем металл. Но мы не можем сказать, что при замене тазобедренного сустава вы избавляетесь от металла. Там все еще есть металл, даже если вы используете керамическую головку и керамический вкладыш. Действительно ли избавление хотя бы от одной трети металла имеет значение?
Герке: Честно говоря, я не знаю. Но я думаю, что это может немного влиять на развитие PJI. Нам нужно больше исследований на этот счет.
Берри: Господа, спасибо вам большое за продуктивную дискуссию.
