Рандомизированное исследование методов лечения разрывов передней крестообразной связки.

 

Оптимальное лечение разрывов передней крестообразной связки (ACL) на данный момент неизвестно.

МЕТОДЫ           

Мы провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 121 пациента с острым повреждением передней крестообразной связки (далее — ACL), в котором мы сравнили две стратегии лечения: реабилитация плюс ранняя реконструкция, либо реабилитация плюс возможность поздней реконструкции по необходимости. Первичный результат — это изменение среднего показателя по 4м шкалам – оценка исхода травмы коленного сустава и остеоартрита до 2х лет после операции. Использовались такие показатели как боль, сопутствующие симптомы, функциональность в спорте, качество жизни. Диапазон баллов был от 0 (наихудший) до 100 (наилучший). Вторичный результат – это отчеты по всем пяти шкалам KOOS, краткое изложение состояния здоровья по результатам медицинских исследований, включающее 36 пунктов, оценка по шкале активности Tegner.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 62 пациентов, которым была назначена реабилитация вместе с ранней реконструкцией ACL, 1 не перенес операцию. Из 59 назначенных на реабилитацию вместе с возможной отложенной реконструкцией ACL 23 подверглись отложенной реконструкции ACL; остальные 36 прошли только реабилитацию. Абсолютное изменение среднего показателя KOOS4 по сравнению с исходным уровнем до 2 лет составило 39,2 балла для тех, кто был направлен на реабилитацию и реконструкцию ACL, и 39,4 для тех, кто был назначен на реабилитацию вместе с возможной отложенной реконструкцией (абсолютная разница между группами, 0,2 балла; 95% доверительный интервал От -6,5 до 6,8; P = 0,96 после корректировки базовой оценки). Не было никаких существенных различий между двумя группами относительно вторичных результатов. Неблагоприятные события были распространены в обеих группах. Результаты были схожи, когда данные были проанализированы в соответствии с фактически полученным лечением.

ВЫВОДЫ

У молодых, активных взрослых пациентов с острыми разрывами ACL стратегия реабилитации вместе с ранней реконструкцией ACL не превосходила стратегию реабилитации вместе с возможной отсроченной реконструкции ACL. Последняя стратегия существенно снизила частоту хирургических реконструкций. (Финансируется Шведским исследовательским советом и медицинским факультетом Лундского университета и др.; номер текущих контролируемых испытаний, ISRCTN84752559.)

Разрыв передней крестообразной связки (ACL) представляет собой серьезную травму, которая поражает в основном физически активных молодых людей. Она характеризуется нестабильностью сустава, которая приводит к снижению активности, неудовлетворительной функции коленного сустава и плохому качеству жизни в краткосрочной перспективе, и это связано с повышенным риском развития остеоартрита коленного сустава.

Хирургическая реконструкция разорванной связки считается необходимой для хорошего результата и обычно выполняется у тех, кто желает возобновить занятия спортом. Несмотря на отсутствие доказательств в высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих реконструкцию ACLпри других методах лечения в Соединенных Штатах Америки проводится по крайней мере, 200 000 реконструкций ACLкаждый год с предполагаемыми затратами в 3 млрд. долларов США в год. Реабилитация, контролируемая физиотерапевтом, является центральным аспектом лечения, хотя не всегда предлагается пациентам.

Мы провели рандомизированное контролируемое исследование с участием молодых, активных взрослых пациентов с острым разрывом ACL, чтобы определить, превосходит ли стратегия структурной реабилитации в комплексе с ранней реконструкцией ACLстратегию структурной реабилитации с возможной отсроченной реконструкцией ACL, предлагаемую субъектам, которые имеют продолжительную симптоматическую нестабильность коленного сустава.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ И УЧАСТНИКИ

Мы провели исследование в Лунде, Швеция, с привлечением пациентов из отделения ортопедии как больницы Хельсингборга, так и больницы университета Лунда. Подробности набора были сообщены ранее. Протокол был одобрен этическим комитетом Университета Лунда. Исследование было проведено в соответствии с протоколом, и все субъекты дали письменное информированное согласие.

Испытуемые в возрасте от 18 до 35 лет, которые поступили в отделение неотложной помощи с травмой колена, были проверены на соответствие критериям. Подходящие субъекты имели травму ранее неповрежденного колена в течение предшествующих 4 недель, недостаточность ACL, как определено клиническим исследованием, и балл от 5 до 9 по шкале активности Тегнера (TAS) до травмы (баллы от 1 до 10) с оценкой 5, указывающей на участие в рекреационных видах спорта, и оценкой 9, указывающей на участие в соревновательных видах спорта на непрофессиональном уровне). Основными критериями исключения были полный разрыв коллатеральной связки и повреждение хряща на всю толщину, подтвержденное на МРТ. (Дополнительные критерии исключения можно найти в Таблице Aв Дополнительном приложении, с полным текстом этой статьи можно ознакомиться на сайте NEJM.org.)

Все отвечающие критериям субъекты получили стандартизированную информацию об испытании в устной, письменной и DVD-форме. Они были случайным образом сгенерированы случайными числами, выполненные компьютером, в блоках по 20 для проведения реабилитации вместе с  ранней реконструкцией ACL(называемой ранней группой реконструкции) или реабилитации с опцией отсроченной реконструкции ACLдля лиц с симптоматической нестабильностью коленного сустава, которые выполнили определенные правила протокола (именуемые необязательной группой отсроченной реконструкции) (см. дополнительное приложение). Исследователь, который не участвовал в процедуре рандомизации, подготовил все последовательно пронумерованные, непрозрачные, запечатанные конверты, содержащие назначенные вмешательства, чтобы гарантировать, что последовательность была скрыта. Для удобства испытуемых, МРТ было выполнено во время рандомизации, но результаты были недоступны до 2-3 дней спустя, когда результаты МРТ были использованы для подтверждения того, что критерии включения были выполнены, включая наличие острого повреждения ACL(см. Дополнительное приложение). Рандомизация проводилась без знания результатов МРТ, а сканирование МРТ оценивалось без знания назначенного вмешательства. Ни один из спонсоров исследования не играл никакой роли в сборе, хранении или анализе данных; при написании рукописи; или в решении представить рукопись для публикации.

 

 

ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все участники следовали протоколу реабилитации в соответствии с консенсусом в литературе (см. Приложение А в Дополнительном приложении). Реабилитация была начата до или во время рандомизации и контролировалась опытными физиотерапевтами в девяти поликлиниках. Протокол включал цели для диапазона движения, мышечной функции и функциональной производительности на каждом из четырех уровней, и эти цели должны были быть достигнуты, прежде чем субъект мог перейти на следующий более высокий уровень. Более медленное прогресс ожидалСЯ у субъектов, назначенных на реабилитацию вместе с реконструкцией ACL. Боль и отек замедляли прогресс, и субъекты, у которых эти проблемы сохранялись, должны были обратиться к лечащему врачу.

У субъектов, случайным образом назначенных на структурную реабилитацию и раннюю реконструкцию ACL, операция была выполнена в течение 10 недель после травмы одним из четырех хирургов, каждый из которых выполнял более 40 реконструкций ACL ежегодно.Выбор процедуры зависел от предпочтения хирурга. Процедура, проводимая на надколеннике, использовалась у 25 пациентов, включала в себя центральную треть ипсилатерального сухожилия надколенника в качестве аутотрансплантата с фиксацией костных блоков в голени и бедре; процедура подколенного сухожилия использовалась у 36 пациентов, включала четырехслойный аутотрансплантат, состоящий из согнутых сухожилий грацилиса и полудендинозных мышц. В рандомизированных исследованиях эти два метода привели к схожим результатам. Операция была выполнена под общим наркозом. Вмешательство на мениске была выполнено по мере необходимости с последующей реконструкцией ACL. Субъекты, случайным образом назначенные на структурную реабилитацию вместе с возможной отсроченной реконструкции ACL, следовали протоколу реабилитации. Субъекты в этой группе были направлены на отсроченную реконструкцию ACL, выполненную теми же хирургами, которые выполняли хирургические процедуры в группе ранней реконструкции, если они выбрали хирургическое вмешательство и если были выполнены заранее определенные критерии (симптоматическая нестабильность, вызванная недостаточностью ACL и положительный тест коленного сустава [как описано в таблице B в дополнительном приложении]).

МРТ верифицировала разрыв ACL, разрывы мениска и другие травмы (Таблица 1 и Дополнительное Приложение). В обеих группах повреждения мениска лечили с частичной резекцией или фиксацией, когда это указывалось данными МРТ и клиническими признаками (см. Дополнительное приложение). У субъектов, которым была назначена реабилитация плюс ранняя реконструкция ACL, дополнительное вмешательство на мениске выполнялось, если в ходе базовой операции были выявлены нестабильные разрывы. Разрывы мениска размером менее 10 мм лечили артроскопической фиксацией.Фиксация больших разрывов мениска потребовала изменения схемы послеоперационной реабилитации и, следовательно, привела к исключению из исследования (рис. 1 и дополнительное приложение). Во время наблюдения у 24 пациентов наблюдались признаки разрыва мениска, и00 они были подвергнуты артроскопическому хирургическому вмешательству (таблица D в дополнительном приложении).

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

Испытуемые оценивались через 3, 6, 12 и 24 месяца после рандомизации. При каждом посещении пациенты заполняли опросник «Оценка травм коленного сустава и остеоартроза» (KOOS), «Краткое медицинское обследование из 36 пунктов» (SF-36) и анкеты TAS перед посещением клинициста.

Первичным результатом было изменение среднего показателя по четырем из пяти шкал KOOS до 2 лет, охватывающего боль, сопутствующие симптомы, трудности в занятиях спортом и отдыхом, а также качество жизни (KOOS4), с оценками от 0 (наихудший показатель ) до 100 (наилучший) KOOS был подтвержден и используется для пациентов, перенесших реконструкцию ACL. Вторичные результаты включали отчеты по всем пяти шкалам KOOS (пятая шкала — это виды повседневной активности) баллы по физическим и психическим компонентам SF-36 (диапазон от 0 [худший] до 100 [лучший]), результат по шкале TAS, область под кривой (AUC) для определения абсолютных баллов (балл KOOS) за посещение × время наблюдения [в днях]) от исходного уровня до 2 лет, а также процент субъектов с показателем качества жизни KOOS ниже 44 (заранее установленное значение, соответствующее отчету о более чем умеренно уменьшенном качестве жизни в колене) от 6 месяцев до 2 лет. Субъекты сообщали о своих показателях TAS до травмы на исходном уровне и их баллах при каждом последующем посещении; мы сравнили оценки между группами, а также процент субъектов в каждой группе, у которых оценка TAS через 2 года была, по крайней мере, такой же, как их оценка до травмы.

Результаты исследования включали стабильность коленного сустава, определенную с использованием теста Лахмана; результаты теста на нестабильность коленного сустава; и результаты артрометрии KT1000 (MEDmetric), инструментального теста для оценки переднезаднего сдвига сустава. Эти оценки были выполнены одним из двух опытных клиницистов, оба из которых были осведомлены о назначении лечения.

Мы провели последующий анализ на основе полученного лечения: реабилитация вместе с ранней реконструкцией ACL, реабилитация плюс возможная отложенная реконструкция ACL или только реабилитация.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ

Записи клиники были проверены для всех посещений исследования и для встреч, которые проводились вне исследования. Компьютеризированная система медицинских карт была проверена на предмет посещения любого пациента любым медицинским учреждением в течение 2-летнего периода наблюдения, и были выявлены любые побочные эффекты. Данные по анестезии и записи из карт были получены для всех хирургических процедур, включая начальные этапы исследования. Во время визитов в течение 2х лет, участники заполняли анкеты, чтобы сообщить о любых нежелательных явлениях, болезнях и приеме лекарств с начала исследования. Физиотерапевты, участвующие в исследовании, сообщали о любых нежелательных явлениях, которые мешали реабилитации (таблица 2 и дополнительное приложение).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Все субъекты, которым было назначено лечение, за исключением 20, которые были признаны непригодными после рандомизации, были включены в анализ эффективности. Межгрупповые сравнения первичной конечной точки были сделаны с использованием анализа ковариации, стратифицированной по участкам и скорректированной с учетом базовых показателей KOOS4. Доверительный интервал, исключающий различия, превышающие 10 единиц между группами, интерпретировался как указывающий на отсутствие клинически значимого различия.

Другие конечные результаты были проанализированы с использованием анализа ковариации (оценки KOOS и SF-36), U-критерия Манна-Уитни и теста Крускала-Уоллиса (оценка TAS и KOOS4 AUC, соответственно, для двух групп в намерении — анализ до лечения и три группы в последующем анализе после лечения), а также критерий хи-квадрат (частота возврата к балльной шкале TAS, положительные тесты по Лахману и смещению, а также значительное снижение качества жизни, связанного с коленным суставом). Частота резекции мениска, процедуры, требующие общей анестезии, и распределения нежелательных явлений сравнивались между двумя группами с использованием биномиального теста для двух переменных, распределенных по Пуассону.

Первоначальный расчет размера выборки был основан на плане стратификации в соответствии с оценкой TAS до травмы (от 5 до 7 [умеренный уровень активности] против 8 или 9 [высокий уровень активности]). Исходя из стандартного отклонения в 15 баллов по первичному результату (изменение по сравнению с исходным уровнем в балле KOOS4) и с учетом 20% отсева, мы подсчитали, что потребуется 168 пациентов для обеспечения 80% статистической мощности для выявления 10-балльной разницы между двумя группами. Когда 25% субъектов в первоначально оцененной выборке были случайным образом отнесены к группе лечения, второй подсчет размера выборки, который включал эмпирические данные, был выполнен независимым статистиком без нарушения кода. Опять-таки, основываясь на плане отдельных анализов для субъектов с высоким и умеренным уровнями активности до травмы, включение 120 пациентов было сочтено достаточным для обеспечения 80% мощности для выявления требуемой разницы в 10 баллов. Вскоре после этого был отменен план стратификации в соответствии с уровнем активности из-за низкого набора субъектов с умеренным уровнем активности. Это дополнительно уменьшило необходимый размер выборки. Промежуточный анализ не проводился. Все сообщаемые значения P являются двусторонними и не были скорректированы для множественных сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА СУБЪЕКТОВ

Зачисление проходило с февраля 2002 года по июнь 2006 года, а 2-летнее наблюдение было завершено в июне 2008 года. Из 642 субъектов, прошедших скрининг на соответствие критериям (Рисунок 1), 446 не имели права на включение, а 55 из 196 отвечающих критериям отказались от участия; таким образом, 141 субъект подвергся рандомизации. Характеристики субъектов, которые отказались от участия, были аналогичны характеристикам субъектов, назначенных в группу лечения. 69 субъектов были случайным образом распределены для прохождения реабилитации вместе с ранней реконструкцией ACL и 72 для прохождения реабилитации вместе с возможной отсроченной реконструкции ACL. После рандомизации, но до лечения, 20 из первоначально отвечающих критериям субъектов были исключены из-за результатов МРТ (в 12 случаях) или базовой артроскопии (в 8) (критерии исключения описаны в таблице А в дополнительном приложении). Следовательно, они не были включены в анализ, оставив 62 субъекта в группе ранней реконструкции и 59 в группе возможной отложенной реконструкции. Субъекты, которые были исключены после рандомизации, были аналогичны тем, которые были назначены для лечения в отношении возраста, среднего балла KOOS4 (39,5 и 37,0 соответственно), баллов по физическому и психическому компонентам SF-36 (данные не показаны) и медианного балла по шкале TAS. (8 для обеих групп). Субъекты в группе с отсроченным восстановлением имели меньше посещений для реабилитации, чем в группе с ранним восстановлением (в среднем 53 против 63; P = 0,05) (таблица D в дополнительном приложении). Кроме того, не было различий в исходных характеристиках между тремя группами, получавшими лечение (таблица F в дополнительном приложении).

Обе группы лечения имели улучшение в течение 2х-летнего периода (Рисунок 2А и Таблица 3). Не было никаких существенных различий в изменении показателя KOOS4 от исходного уровня до 2 лет между группой, назначенной для реабилитации вместе с ранней реконструкцией ACL, и группой, назначенной для реабилитации вместе с возможной отсроченной реконструкцией ACL (средние баллы 39,2 и 39,4 соответственно; абсолютная разница 0,18; доверительный интервал 95%, от -6,5 до 6,8; P = 0,96, скорректированный с учетом базового показателя KOOS4). Из 59 субъектов в группе с возможной отсроченной реконструкцией 23 подвергались реконструкции ACL в среднем через 11,6 месяцев после рандомизации. Из этих 23 субъектов 22 соответствовали определенным рекомендациям протокола, а 1 выбрал отсроченную реконструкцию ACL, не сообщая о симптоматической нестабильности (таблица B в дополнительном приложении).

ВТОРИЧНЫЕ И ДРУГИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Не было никаких существенных различий между группами для любых сообщенных пациентом вторичных результатов через 2 года, включая связанные с коленным суставом, состояния здоровья и возвращения к прежнему уровню активности, как было до травмы (Таблица 3). Субъекты, назначенные для реабилитации и ранней реконструкции ACL, имели большую стабильность колена через 2 года (Таблица 3). Анализ после лечения также не выявил существенных различий между тремя группами лечения в течение двухлетнего периода наблюдения (рис. 2 и таблица G в дополнительном приложении).

ДРУГИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Субъекты, назначенные для реабилитации с ранней реконструкцией ACL, имели более высокую частоту операций на мениске в начале исследования и более низкую частоту отсроченных операций на мениске, чем субъекты, назначенные на реабилитацию с отсроченной реконструкцией ACL. В целом количество операций на мениске в двух группах составило 40 и 50 соответственно (P = 0,20) (см. Дополнительное приложение).

БЕЗОПАСНОСТЬ

Неблагоприятные события были распространены в обеих группах исследования (таблица 3 и таблица E в дополнительном приложении). Частота серьезных нежелательных явлений, связанных с индексом коленного сустава, существенно не различалась между группами (р = 0,06). Было зарегистрировано три разрыва трансплантата ACL и один случай артрофиброза среди субъектов, назначенных для реабилитации вместе с ранней реконструкцией ACL, и один разрыв трансплантата ACL был зарегистрирован у субъекта, назначенного для реабилитации с отсроченной реконструкция ACL. В общей сложности 80 хирургических процедур (требующих анестезии) были выполнены в группе с ранней реконструкцией и 61 в группе с отсроченной реконструкцией (P = 0,19) (см. Дополнительное приложение).

Результаты

Результаты этого рандомизированного контролируемого исследования с участием физически активных взрослых пациентов с острым разрывом ACL указывают на то, что стратегия ранней реконструкции ACL вместе с реабилитацией не превосходила стратегию реабилитации с возможностью отсроченной реконструкции ACL. Ранняя реконструкция по сравнению с вариантом отсроченной реконструкции не привела к значительному улучшению первичного результата — изменения в балле KOOS4 между исходным уровнем и 2 годами — или в любом из заранее определенных вторичных исходов, которые включали боль, симптомы, функциональность в повседневной жизни, возможность заниматься спортом и отдыхом, качеством жизни, KOOS4 AUC, общим состоянием здоровья, уровнем активности и возвращением к уровню активности до травмы через 2 года.

Мы знаем о двух предыдущих рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих хирургическое и нехирургическое лечение травм ACL, но оба оценивали хирургическое восстановление (не реконструкцию) разорванной ACL, а одно было ограничено несоответствиями в назначении лечения и показаниях к лечению для пациентов. Таким образом, отсутствуют доказательства высокого уровня, подтверждающие утверждение о том, что результаты лучше при обычной ранней реконструкции ACL, чем при консервативном лечении. Два исследования показали сходные результаты для пациентов, перенесших реконструктивную хирургию ACL, и тех, кто получал консервативное лечение разорванной ACL, но план наблюдения исключает выводы о причине и следствии.

В нашем исследовании обе группы имели значительное улучшение в течение 2-летнего периода наблюдения. Общий результат KOOS через 2 года был аналогичен таковому в других исследованиях реконструкции ACL и результатам KOOS4 через 2 года после операции для пациентов аналогичного возраста, включенных в Swedish National ACL Register (Ageberg E). Показатели медианной активности через 2 года после реконструкции ACL в нашем исследовании также были аналогичны тем, о которых сообщали другие исследователи. Кроме того, показатели нормальных результатов тестов Lachman и теста на нестабильность за 2 года среди субъектов, которых лечили ранней реконструкцией ACL в нашем исследовании была аналогична тем, о которых сообщалось в метаанализе исследований реконструкции ACL. Эти сходства в результатах между нашими результатами и результатами, полученными в других местах, позволяют предположить, что наши выводы можно обобщить.

С помощью стратегии, когда используется только реабилитация, а не реабилитация вместе с ранней реконструкцией ACL, хирургическая реконструкция была исключена у 61% пациентов без ущерба для результатов. Наш последующий анализ после лечения не выявил существенных различий в результатах оценки через 2 года среди пациентов, получавших реабилитацию вместе с ранней реконструкцией ACL, тех, кто лечился реабилитацией вместе с отсроченной реконструкцией ACL, и тех, кто получал только реабилитацию (Таблица G в Дополнительное приложение).

Небольшие разрывы мениска, диагностированные с помощью МРТ в начале исследования, проявлялись более агрессивно у субъектов, которым была назначена реабилитация вместе с ранней реконструкцией ACL, и с большей вероятностью оставались необработанными у субъектов, назначенным для реабилитации вместе с отсроченной реконструкцией ACL; эта разница, вероятно, объясняет большую частоту операций на мениске во время наблюдения в последней группе. Хотя частота нежелательных явлений в нашем исследовании была выше, чем в других исследованиях пациентов с разрывом ACL, мы считаем, что эта разница отражает наш более комплексный подход к сбору такой информации.

Наше исследование имело определенные ограничения. Во-первых, мы не включили в него контрольную группу; однако использование фиктивной операции в качестве контроля имело бы тенденцию смещать результаты в пользу ранней хирургии. Во-вторых, специалисты по оценке знали о назначении лечения, но они оценивали только стабильность колена. В-третьих, нам не удалось разделить группы по уровням активности, и наши выводы лучше всего распространить на молодых людей, которые имеют высокий уровень активности до травмы, но не являются профессиональными спортсменами. В-четвертых, нельзя утверждать, что программы реабилитации, которые отличаются от контролируемой программы, использованной в нашем исследовании, привели бы к аналогичным результатам. Наконец, для оценки отдаленных результатов, включая риск развития остеоартроза коленного сустава, необходимо продолжение наблюдения.

Таким образом, наши результаты показывают, что у молодых, активных взрослых пациентов с острым разрывом ACL стратегия реабилитации вместе с ранней реконструкцией ACL не привела к лучшим результатам, о которых сообщали пациенты, через 2 года, чем стратегия реабилитации плюс факультативная отсроченная реконструкция ACL у пациентов с симптоматической нестабильностью. С использованием последней стратегии можно избежать более половины реконструкций ACL, не оказывая негативного влияния на результаты.

 

Источник