Внутрисуставные инъекции кортикостероидов при симптоматическом лечении артроза коленного сустава
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов в течение десятилетий использовались при симптоматическом лечении остеоартрита коленного сустава и остаются обычной практикой. Считается, что введении инъекции стероида помогает уменьшить воспаление в колене. Между поставщиками остается значительная изменчивость в отношении метода, используемого для выполнения процедуры, включая место инъекции, вводимые лекарства и уровень стерильности. Успех инъекций стероидов в облегчении боли в колене при артрите чаще всего происходит в краткосрочной перспективе. Тем не менее, эффективность внутрисуставных инъекций кортикостероидов варьируется в опубликованной литературе. Последнее руководство по клинической практике Американской академии ортопедических хирургов не поддерживает убедительные рекомендации по применению внутрисуставных инъекций кортикостероидов при симптоматическом лечении артроза коленного сустава. Поставщики должны знать о побочных эффектах и потенциальных осложнениях этих инъекций при использовании их в клинической практике.
Введение
Артроз является основной причиной инвалидности у взрослых людей и поражает, по оценкам, 52,5 миллиона человек в Америке. Колено является одним из наиболее распространенных мест возникновения артроза и является наиболее инвалидизирующим, на его долю приходится 83% пациентов. Его распространенность удвоилась в современную постиндустриальную эпоху. Не существует известного лечения остеоартрита. Стандартные методы лечения, включая внутрисуставные инъекции стероидов, направлены на облегчение симптомов. Внутрисуставные инъекции стероидов, как полагают, работают путем уменьшения воспаления в суставе и синовиальной оболочке, хотя точный механизм работы кортикостероидов в этой зоне не известен. Показаниями к их применению являются кратковременное облегчение симптомов остеоартроза после неудачного использования других терапевтических методов. Международная группа Исследовательского общества по остеоартриту опубликовала обновленные, основанные на фактических данных, рекомендации по артрозу коленного сустава в 2014 году, в которых они рекомендовали использование внутрисуставных инъекций стероидов пациентам с артрозом коленного сустава или с артрозом нескольких суставов с или без сопутствующих заболеваний для кратковременного облегчения боли. Американская академия хирургов-ортопедов, с другой стороны, не смогла поддержать рекомендации относительно применения внутрисуставных кортикостероидов для пациентов с артрозом коленного сустава. Рабочая группа обнаружила ограниченные высококачественные клинические данные только с четырьмя сравнительными исследованиями плацебо, отвечающими их критериям, а выводы показали противоречивые результаты. Хотя убедительные данные отсутствуют, использование внутрисуставных инъекций кортикостероидов для лечения остеоартрита коленного сустава остается обычным явлением. Многие кортикостероиды доступны для использования при внутрисуставных инъекциях. Однако клинические данные, сравнивающие различные инъекционные стероиды, ограничены. В 2009 году Хеппер и соавторы провели систематический обзор и обнаружили четыре исследования уровня I, в которых сравнивали три разных кортикостероида: бетаметазон, метилпреднизолон и триамцинолон. Их анализ показал, что триамцинолон более эффективен, хотя не все показатели исхода были подтверждены, и последующие дозы стероидов не были стандартизированы среди исследований. Триамцинолон гексацетонид может быть более эффективным из-за его низкой растворимости, что позволяет более длительно поддерживать уровни лекарств в суставе и синовиальной оболочке. Опрос членов Американского колледжа ревматологии, который сосредоточился на использовании инъекционных кортикостероидов в коленном суставе, показал, что 34,6% использовали ацетат метилпреднизолона, 31,2% использовали гексацетонид триамцинолона и 21,7% использовали ацетонид триамцинолона, тогда как остальные использовали другие стероиды для инъекций. Наиболее распространенная причина использования метилпреднизолона ацетата (71,9%) и триамцинолона ацетонида (51,9%) была вызвана «доступностью» или «привычкой», тогда как наиболее распространенной причиной применения гексацетонида триамцинолона (76,3%) было «эффективное» или «более длительное действие». Однако идея о том, что гексацетонид триамцинолона может быть более эффективным, не содержит убедительных данных и даже противоречит недавнему двойному слепому рандомизированному исследованию, сравнивающему инъекции гексацетонида триамцинолона и ацетата метилпреднизолона при артрозе коленного сустава, который обнаружил, что обе терапии одинаково эффективны для уменьшения боли в течение 24 недель во всех временных точках (P = 0,523). Поэтому еще предстоит определить лучший стероид для данной патологии. Стремление к более длительным внутрисуставным уровням стероидов привело к появлению новых составов стероидов. Бодик и соавторы провели фазу 2, двойное слепое рандомизированное клиническое исследование препарата пролонгированного высвобождения триамцинолона ацетонида (FX006) по сравнению с обычным препаратом немедленного высвобождения. Результаты показали, что доза FX006 в 40 мг обеспечивала улучшенное обезболивание по сравнению с дозой триамцинолона немедленного действия в дозе 40 мг через 2–12 недель со значительным преимуществом в каждый момент времени между 5 и 10 неделями после инъекции (P <0,05) ). Неблагоприятные события были одинаковыми между всеми группами и мягкими по природе. Устойчивые местные эффекты этого лекарства с безопасным профилем показывают перспективу для их будущего использования. Доза кортикостероидов Разнообразие кортикостероидных типов усугубляется разнообразием используемых доз стероидов. Клинические данные ограничены в отношении различных доз каждого конкретного кортикостероида. Рекомендуемая доза кортикостероида зависит от активности и растворимости препарата. Мнение практикующего врача и коммерчески доступные продукты определяют дозировку стероидов и объем препарата. Наименьшая возможная доза для достижения желаемого результата — это общее правило для применения лекарств в целом. Существует минимальное количество доказательств, позволяющих предположить использование доз, превышающих рекомендованные производителем, для каждого соединения. Сочетание с местными анестетиками Медицинские работники часто комбинируют местный анестетик с внутрисуставным кортикостероидом перед инъекцией. Причины использования местного анестетика включают немедленное облегчение боли при внутрисуставной патологии (т.е. диагностические и терапевтические эффекты), разбавление препарата стероидами, а также смягчение или устранение постинъекционной гиперемии. Немедленное облегчение боли, которое пациент может получить с помощью внутрисуставного местного анестетика, может помочь в диагностировании основной причины боли пациента, если она является многофакторной. Нередко у пациентов с остеоартритом коленного сустава возникают другие источники боли вокруг колена (например, бурсит, тендинит и неврит, особенно подкожный неврит), которые иногда ошибочно приписывают боли при артрозе. Если значительная часть боли пациента облегчается после внутрисуставной инъекции с использованием комбинации местных анестетиков, даже если это происходит в течение нескольких часов, можно сделать вывод, что значительная часть боли пациента вызвана внутрисуставным источником. Потенциальные недостатки существуют при использовании местных анестетиков, смешанных с кортикостероидами. Многие лабораторные исследования показывают, что как кортикостероиды, так и местные анестетики могут быть хондротоксичными независимо и при использовании в комбинации. Клинические данные, касающиеся хондролиза из-за использования внутрисуставного местного анестетика, в основном связаны с непрерывными вливаниями в плечевой сустав после операции на плече., но сообщается о случаях с участием коленного сустава. В систематическом обзоре, касающемся применения местного анестетика на суставном хряще, было обнаружено 167 клинических случаев, причем 163 (97,7%) включали непрерывную инфузию местного анестетика, а бупивакаин, лидокаин, ропивакаин и левобупивакаин — все показали некоторую токсичность по отношению к хрящевой ткани. Неблагоприятные эффекты, связанные с местными анестетиками, смешанными с однократной внутрисуставной инъекцией стероидов, могут не иметь клинического значения по сравнению с инфузионными помпами, но ограниченные клинические данные и никакие рандомизированные контрольные испытания не доступны, поэтому поставщики должны по крайней мере знать о хондротоксическом эффекте, наблюдаемом в лабораторные исследования. Клинические данные, касающиеся потенциала хондротоксичности, будут обсуждаться позже в этой статье.
Проблема, которая упоминалась в литературе при комбинировании стероидов с местными анестетиками, связана с кристаллизацией или флокуляцией. Это явление связано с pH и размером частиц раствора. Клинические и in vivo эффекты от этой кристаллизации не известны. Это может снизить биодоступность местного анестетика или повлиять на эффективность кортикостероида. Некоторые поставщики вводят анестетик отдельно от кортикостероида, заменяя шприцы, пока игла остается в пациенте, чтобы снизить риск этого явления. Место для инъекции и вероятность инъекции в суставе Существует множество подходов для внутрисуставной инъекции в колено. Распространенные места инъекций включают стандартные переднелатеральные и переднемедиальные артроскопические порты. Кроме того, существуют перипателлярные участки. Для инъекций не существует эталонного местоположения, и были опубликованы различные показатели успешности фактической внутрисуставной инъекции по сравнению с внесуставной инъекцией в разных местах, варьирующиеся от 55% до 93% успеха. Перипателлярные инъекции выполняются на разогнутом колене, и их недостатком является потенциальная травма хряща надколенника, особенно в средних отделах, потому что игла должна проходить под коленной чашечкой для доступа к коленному суставу. Превосходящие участки надколенника имеют преимущество надколенного мешка, и игла не должна проходить под коленной чашечкой. Когда инъекции выполняются через передний доступ в согнутое колено, поэтому пациент может сидеть. Выбор места инъекции зависит от поставщика, но пациентам может быть предложен вариант сидеть или лежать, и передние или перипателлярные участки инъекции могут использоваться соответственно в зависимости от выбора пациента. Методы повышения точности внутрисуставных инъекций коленного сустава включают аспирацию жидкости перед инъекцией или использование визуализации, такой как ультрасонография или рентгеноскопия. Аспирация перед инъекцией является самым дешевым и быстрым методом подтверждения того, что игла попадет в сустав; однако, если колено не имеет существенного выпота, эта техника может быть неэффективной и ненадежной. Недавно был описан метод, улучшающий внутрисуставные инъекции коленного сустава даже при отсутствии выпота и без необходимости визуализации. Техника включает использование переднелатерального порта с полностью согнутым коленом и иглой, направленной в сторону бокового отдела вместо бедренной ямки. При отведении бедра при максимальном сгибании ротации голени кнутри, объем бокового отдела больше и позволяет провести манипуляцию с точностью 97,1% (P = 0,000). Из методов визуализации, используемых для внутрисуставных инъекций коленного сустава, УЗИконтроль имеет несколько преимуществ: используется неионизирующее излучение, стоит сравнительно недорого и является простым в использовании в амбулаторных условиях. Обзор исследований инъекций коленного сустава под контролем УЗИ показал более высокую точность при использовании УЗИ по сравнению с тактильными инъекциями (95,8% против 77,8% соответственно; P <0,001). Повышенная точность проведения манипуляций может привести к улучшению результатов лечения пациентов. Сиббит и его коллеги провели рандомизированное контролируемое исследование 94 коленных суставов с артрозом без выпота, сравнивая внутрисуставную терапию кортикостероидами с помощью ультразвукового или анатомического руководства и обнаружили, что при введении иглы под контролем УЗИ пациенты испытывали меньше боли — на 48% (P = 0,0003), 36 % увеличения продолжительности терапии (P = 0,01) и на 42% меньше боли в колене через 2 недели (P = 0,025), но без существенных отличий спустя 6 месяцев (P = 1,0). Хотя точность в достижении внутрисуставной инъекции кортикостероида для симптоматического лечения остеоартрита по своей природе кажется важной, некоторые данные оспаривают эту идею. Хирш и др. провели обзорное исследование, сравнивая точность внутрисуставных инъекций стероидов с кратковременным облегчением боли. Они обнаружили, что приблизительно у 60% пациентов через 3 недели и у 45% пациентов через 9 недель снижение баллов по шкале боли в подклассах по шкале артрита Университета Западного Онтарио и Университета МакМастер (WOMAC) на 40% и более от исходного уровня. Тем не менее, точно проведенная внутрисуставная инъекция кортикостероида по сравнению с внесуставной не имела связи со снижением показателей боли (P = 0,389 через 3 недели и P = 0,365 через 9 недель).
Продолжение
