Парвизи против Баррэка

«Использование керамики для снижения риска развития инфекции в суставе»

Ортопедические дебаты Crossfire® стали частью 34-х Ежегодной Конференции по Эндопротезированию (CCJR®), которая проходили в Орландо.
Оппонентом Джаваду Парвизи из Thomas Jefferson University выступил Роберт Л.Баррэк из Saint Louis.
Модератором встречи стал Томас С. Торнхилл, Brigham and Women’s Hospital.
Парвизи:

Итак, я хочу поговорить о паре трения керамика-керамика и ее влиянии на развитие инфекции.
Причины ревизий после эндопротезирования тазобедренного сустава довольно хорошо изучены. Заболеваемость инфекцией после подобной операции может быть намного выше, чем мы могли предполагать. Есть многочисленные факторы, которые приводят к инфекции. Первое решение, которое Вы должны принять – это тип фиксации эндопротеза. Второе решение – выбор пары трения. Обычно используются керамика-керамика, либо керамика полиэтилен.
Влияет ли тип пары трения на риск развития инфекции в месте хирургического вмешательства?
Данные из Medicare registry предполагают, что использование пары трения металл-металл может быть связано с более высоким риском развития инфекции. Кевин Бозик издал в 2010 году статью (Clin Orthop Relat Res), основанную на серии пациентов Medicare, которая показывает, что использование пары трения металл-металл имело более высокий риск развития инфекции по сравнению с парой трения керамика-керамика.
Исследование было проведено повторно позже (Бозик, журнал Arthroplasty 2012). Оно установило, что даже после корректировки факторов, касающихся пациента и больницы, пара трения металл-металл несет более высокий риск развития инфекции в суставе по сравнению с парой металл-полиэтилен или керамика-керамика.
Мы сделали собственное исследование, в результате которого мы пришли к выводу, что заболеваемость инфекцией при использовании пары металл-полиэтилен была выше, чем при использовании пары керамика-полиэтилен. Мы решили, что так и должно быть, потому что пара трения керамика-полиэтилен и керамика-керамика используется у более молодых и здоровых пациентов.
Мы провели многоуровневый анализ и даже после учета всех погрешностей, мы все еще видели, что металл-полиэтилен и металл-металл имеет более высокий риск развития инфекции.
Но все мы знаем, что изучение инфекции, используя данные из реестров не является столь четкими и прозрачными, как хотелось бы, потому что имеется множество дополнительных переменных, которые влияют на развитие инфекции, при этом, они не отмечаются в реестре.
На вопрос: «Влияет ли рабочая поверхность на уровень риска развития инфекции в суставе?» у меня есть ответ, что да, влияет.
Почему так происходит?

Доподлинно неизвестно, но, возможно, это касается самой пары металл-металл, используемой во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Кобальт и хром имеют цитостатический эффект, и во время остеосинтеза создаются условия, позволяющие бактериями выживать в этой среде.
Имеет место влияние кобальта и хрома на иммунную систему. Конечно, мы все знаем про ALTR (неблагоприятном местным ответом ткани) – проблеме, которая возникает при работе с кобальт-хромовым сплавом, возможно, этот механизм и влияет на возникновение инфекции.
Настоящая причина остается неизвестной, но я думаю, необходимо изучать данную проблему и дальше.
Совсем недавно было проведено исследование, показывающее, что накопление биомассы (ISTA 2015, Rimondini), формирование тонкого слоя микроорганизмов (биопленки) на керамике намного меньше, чем при использовании других пар трения.
Баррэк:

Я хотел бы сказать в самом начале, что думал, что это будет довольно надуманной темой для обсуждения. В действительности же не спор о керамике и инфекции, это дебаты о том, как правильно интерпретировать данные.
Говорить о том, что керамика уменьшает риск развития инфекции в суставе совершенно безосновательно и некорректно. Почему? Поскольку это подразумевает обусловленность какой-то причиной, когда на самом деле это — корреляция, и текущие данные очень слабы и неубедительны.
Так, каковы же данные? В New Zealand joint registry было отмечено небольшое снижение уровня заболеваемости инфекцией при использовании керамики. Это не произошло за первые шесть месяцев, как бы Вам ни хотелось бы ожидать. Различия были очень небольшими, и они легко объясняются популяционными различиями.
Результаты были сильно предварительны, учитывались другие факторы, например, как BMI [индекс массы тела], который не был включен в анализ. Какие факторы предрасполагают к развитию инфекции? Класс ASA (класс физического статуса), который они не указан в исследовании, ожирение, которое они не рассматривали, ревматоидный
артрит, с соотношением рисков 2,15 к 2,72, соответственно. Кто же больше подходит на роль пациента, которому следует установить керамический протез?

Ни один из них! Они не рассматривали ни одной из важных переменных.
Я мог бы остановиться прямо сейчас, но я вижу, что у меня есть еще несколько минут, поэтому, я продолжу.
Вы смотрите на пациентов, а у них диабет, ожирение, почечная недостаточность, заболевания кожи — и Вы рассуждаете, кому больше подойдет керамика? Мой ответ: ни одному из них! Потому что все они, скорее всего, заразятся инфекцией.
Хенрик Молкхо собирается опубликовать исследование, где он изучал ту же проблему в Australian registry. Было выявлено небольшое снижение риска развития инфекции, кроме тех, кому далеко за 70, у кого была цементная фиксация или размер головки сустава 28. Также, они не включили в исследование пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Проблема заключается и в точности диагнозов. Обзор статьи показал, что кодирование осложнений исключено в более чем 20% случаев (Patel A, et al., JAAOS, 2016). Кодирование инфекций в Cleveland Clinic было исключено в 40% случаев и это критический фактор. Почему это настолько важно? Поскольку мы собираемся услышать много об изнашивании сочленения головки и стержня импланта тазобедренного сустава, что в последнее время
является частой причиной неудачного протезирования?

Вплоть до последних лет все эти случаи были закодированы как инфекция, все регистратуры включают случаи труниона (соединяет головку импланта со стержнем, примеч. переводчика) как инфекцию; 90% из них не были связаны с инфекцией.
Случаи трунионоза были неправильно классифицированы до самого последнего времени, его часто обсуждают в MSIS. Вы можете послушать дебаты об этом, но я думаю, что можно не сомневаться, что трунионоз менее распространен при использовании керамической головки.
Давайте рассмотрим исследования, в которых действительно используются данные по сопутствующим заболевания. В Азии было проведено три метаисследования, которые не нашли различий в использовании керамических и других видов головок, но они точно установили, что керамические головки скрипят и ломаются (Hu D, et al., Orthopedics2015; Hu D, et al., J Orthop Surg Res2015; Si HB, et al., Hip Int, 2015).
Что относительно североамериканских данных наряду с австралийскими?

Cochrane reviews показали, что если вы посмотрите на все основные реестры и испытания FDA, то нет никакого
преимущества между использованием пары металл-полиэтилен или керамика-полиэтилен. Danish registry также не обнаружили различий в частоте ревизий для этих видом протезов, включая ревизий по причине инфекций, хотя они обнаружили больше переломов и жалоб на скрип при использовании керамики (Varnum C, Dan Med J, 2017).
Так какие же факторы являются самыми важными, когда Вы идете на ревизию или исключаете инфекцию? На самом деле это не имплант, а пациенты, хирург, больница и даже страна. Если Вы откроете данные британских врачей при частичной пластике коленей, то наибольшее влияние на исход операции имеет хирург. То же с CMS [Centers for Medicare and Medicaid Services] и Swedish registry, которые показывают, что наибольшее влияние имеет больница.
Проблема заключается в том, что специализированные процедуры, чаще выполняются у более здоровых пациентов, поэтому некоторая предвзятость и случайность – негативные факторы для статистики. В конце концов это приведет к заключениям, которые противоречат здравому смыслу и литературе. Если Вы верите таким данным, тогда задняя стабилизация коленного сустава имеет более высокий риск развития инфекции, чем односторонняя тотальная артропластика коленного сустава и т.п.
Таким образом, результаты исследований и базы данных являются очень важными. Это позволяет оценить, хорошо ли работает имплант, но в то же время данный метод не является чувствительным при оценке малых деталей. Главная проблема заключается в том, что данные используются неверно, а подавляющее большинство из них – это объединение результатов в одну категорию. Поэтому, Вы должны с осторожностью использовать полученные данные, что в чем-то
похоже на цитирование Библии, так как если Вы намереваетесь доказывать что-то, то делайте это внимательно.

Итак, я закончу, цитируя, во-первых, Дизраэли, который был британским премьер-министром, “Есть три вида лжи: ложь, наглая ложь, и статистика”.

Наконец, ходит слух, что Чарли Роквуд как- то сказал, что, “если Вы изучаете данные достаточно долго, то можете доказать что угодно”, но на самом деле это — цитата 60летней давности одного малоизвестного писателя, который написал бестселлер 20-го века на статистике под названием «Как лгать в статистике».

Продолжение

Источник