Рекомендации BOAST для лечения переломов дистального отдела лучевой кости

Сэм Ананд рассматривает рекомендации, введенные в декабре 2017 года, и проблемы, с которыми сталкиваются при их соблюдении на практике.

Стандарты Британской ортопедической ассоциации по травмам (BOAST) содержат рекомендации по передовым подходам в практике лечения конкретных травм. Последние рекомендации по переломам дистального отдела лучевой кости были опубликованы в декабре 2017 года. Мы подробно рассмотрим рекомендации и конкретные проблемы, с которыми встречается большинство из нас, если будет придерживаться этих рекомендаций в своей практике. Мы решили рассмотреть их на примере перелома дистального отдела лучевой кости, так как это наиболее частая и обычная во всех смыслах травма, с которой большинство из нас сталкивается в своей практике.

  1. Механизм травмы и клинические данные, включая целостность кожи, оценку кровообращения и ощущений, должны быть задокументированы при обращении пациента. Рентгенологическое обследование должно производиться в прямой и боковой проекциях, ориентируясь на центр запястья.Мы надеемся, что эта стандартная практика в большинстве отделений неотложной помощиЕсли это единичная травма, никакие другие методы визуализации вам не потребуются.
  2. Если показано хирургическое вмешательство, то его следует проводить с использованием регионарной анестезии квалифицированным и обученным практикующим специалистом (в отличие от местной анестезии).Большинство отделений неотложной помощи лечат подобные переломы, выполняя блокаду гематомы, и это значительное изменение в практике. Оно потребует дополнительной подготовки в области проведения регионарной анестезии, также займет больше времени, особенно в условиях высокой загруженности отделения неотложной помощи.
  3. Открытые переломы должны подвергаться хирургической обработке в соответствии со стандартами BOAST Open Fractures.Открытые переломы дистального отдела лучевой кости в большинстве случаев лечатся срочным хирургическим вмешательством, как и любой открытый перелом.
  4. Пациентов следует направлять в травмпункт и обследовать в течение 72 часов (BOAST for Fracture Clinic Services).Большинство больниц теперь предлагают прием в клинике на следующий день, и это следует предлагать при всех переломах дистального отдела лучевой кости.
  5. Пациентам со стабильным переломом дистального отдела лучевой кости следует рассмотреть возможность ранней иммобилизации, если позволяет боль.

Стабильные переломы дистального отдела лучевой кости можно лечить с помощью съемной шины, чаще всего жесткой фиксацией запястья, чтобы обеспечить лучшую раннюю иммобилизацию.

  1. При использовании гипсовой повязки для лечения перелома дистального отдела лучевой кости запястье должно быть в нейтральном положении, а не ладонным сгибанием. Гипс следует снять через 4 недели после травмы и начать восстанавливать подвижность руки.Лучше избегать сильного ладонного сгибанияиесли требуется сохранить редукциюследует рассмотреть возможность хирургического вмешательства для исправления таких переломов. Следует поощрять раннее восстановление подвижности, поскольку скованность и CRSP (хронический регионарный болевой синдром) являются серьезной проблемой при переломах дистального отдела лучевой кости.
  2. У пациентов в возрасте 65 лет и старше, лечение без операции может рассматриваться как метод выбора при лечении переломов дистального отдела лучевой кости с тыльным смещением, если нет значительной деформации или неврологического нарушения.65 лет – это относительно произвольная граница, но при ее использовании следует уделять внимание сопутствующим заболеваниям и физиологическому возрасту, а не паспортному.
  3. У пациентов моложе 65 лет следует учитывать локтелучевой индекс (расстояние между параллельными линиями, одна из которых проходит на уровне проксимальной поверхности полулунной вырезки лучевой кости, а вторая – на уровне суставной поверхности головки локтевой кости), высоту суставной щели, тыльное смещение и размышлять о потребностях пациента при оценке того, может ли хирургическое вмешательство принести ему пользу.Даже для пациентов моложе 65 лет следует тщательно учитывать потенциальные риски предполагаемых преимуществ хирургической фиксации дистального отдела лучевой кости.
  4. Переломы с ладонным смещением нестабильны и должны рассматриваться для открытой репозиции и фиксации пластиной.Это абсолютное показание к хирургической фиксации, если нет особых противопоказаний, например, пациент не подходит для какойлибо формы анестезии.
  5. Когда хирургическая фиксация показана для переломов дистального отдела лучевой кости с тыльным смещением, если смещение лучевой кости можно уменьшить с помощью закрытых манипуляций, предложите фиксацию с помощью спицы. Если это невозможно, рассмотрите возможность открытой репозиции и внутренней фиксации.Двухкомпонентные переломы дистального отдела лучевой кости с тыльным смещением можно лечить с помощью закрытой репозиции и фиксации спицами Киршнера, если их лечить сразу же после травмы. Если есть вероятность, что для лечения перелома потребуется открытая репозиция, всегда следует рассматривать возможность фиксации пластиной.
  1. Если проводится хирургическое вмешательство, то оно должно быть выполнено в течение 72 часов после травмы при внутрисуставных переломах и в течение одной недели при внесуставных переломах. Когда показано оперативное вмешательство для повторного смещения после манипуляции, операция должна быть проведена в течение 72 часа после принятия решения об операции.Как и в случае с большинством травм, ранняя фиксация переломов дистального отдела лучевой кости обеспечивает лучший результат для большинства пациентов. Это не всегда достижимо изза местных ресурсов, но следует предпринять все усилия для раннего хирургического вмешательства после принятия решения об операции.
  2. Повторите рентгенограммы лучезапястного сустава через 1-2 недели после травмы (или манипуляции), если предполагается, что картина перелома нестабильна.Нестабильные переломы дистального отдела лучевой кости, леченные с помощью гипса, в идеале следует контролировать рентгенологически с недельными интервалами в течение первых двух недель, потому что существует высокий риск повторного смещения и возникновения необходимости хирургической фиксации.
  3. Если нет клинических симптомов, то рентгенограмма запястья после снятия гипса не требуется.Большинство переломов дистального отдела лучевой кости, леченных нехирургическим путем, не требуют рентгенограмм, за исключением случаев наличия клинических симптомов на момент снятия гипса.
  4. Пациенты должны быть оценены на предмет риск падений и здоровья костей, и, при необходимости, направлены в профильные службы.Профилактика всегда лучше лечения, и всех пациентов, у которых есть риск дальнейших падений, следует направлять к профильным специалистам. А также, при необходимости, начать лечение остеопороза, особенно у пациентов из групп риска.
  5. Все пациенты должны получить информацию об периоде восстановления и реабилитации, включая советы по возвращению к нормальной деятельности, такой как работа, образование и вождение. Пациенты должны иметь возможность самостоятельно обращаться к травматологу, если прогресс не соответствует их ожиданиям, и больницы должны предоставить эту помощь.Во всех клиниках для пациентов должны быть предоставлены печатные информационные листовки, включающие в себя подробную информацию о периоде восстановления, и, если он идет не так, как ожидалось, получить повторное направление к специалистам.Переломы дистального отдела лучевой кости – это частые травмы, с которыми ежедневно сталкиваются в отделениях неотложной помощи и травмпунктах. Приведенные выше рекомендации дают нам хорошую основу для лечения этой распространенной травмы. Имеющиеся рекомендации будет хорошим инструментом для аудита отделений неотложной помощи и травматологии для реализации проектов по повышению качества медицинских услуг.

Источник: