Унижения и результаты медицинской подготовки
Дон, мой резидент, схватил меня за воротник и толкнул меня к стене пустого больничного коридора.
— Что, черт возьми, ты думал, Пайс? — он зарычал, его дыхание было горячим, прямо рядом с моим лицом. Ты не считаешь, что мистер А может быть заражен?»
— Прости, Дон! -я ощущал себя несчастным, мое сердце колотилось о грудную клетку.
— Не извиняйся передо мной! Извинись перед мистером А. Он мог умереть, если бы я не нашел твою ошибку!
— Я знаю, я знаю, Дон. Просто… я принял показатели систолического давления…
— Черт возьми! Сколько раз я тебе говорил? Предположение – это мать провала!
Дон использовал более грубый термин, чем «провал». Он никогда не искажал слова и не упускал возможности сообщить мне, каким жалким оправданием для меня был статус интерна. Он был одним из участников дуэта, который я называл «Резиденты из Ада». Вместе Дон и Фил (это не их настоящие имена) помогли сделать мою медицинскую стажировку одним из самых болезненных событий в моей жизни.
Тем не менее, несмотря на многочисленные психические травмы, которые они нанесли мне, эти два опытных врача также помогли мне стать лучшим врачом.
Я поступил на стажировку с довольно высоким мнением о моих медицинских знаниях. Я специализировался в области биологии в Корнелльском университете и получил «награды» на курсе внутренней медицины, и у меня были некоторые основания для моего заблуждения касаемо моего величия. Но вскоре я обнаружил среди многих подобных откровений, что знание физиологии сепсиса — это не то же самое, что обнаружение его у пожилого пациента.
И случай с Мистером А. доказал это.
Худой, хрупкий джентльмен в свои 70 лет, мистер А был помещен в медицинское отделение с некоторыми неопределенными симптомами, которые сотрудники лениво назвали «истощением» — потеря веса на 10 фунтов за последний месяц, плохой аппетит и общее чувство недомогания. На момент поступления никто не рассматривал сепсис в дифференциальном диагнозе. У него не было никаких классических признаков сепсиса, таких как лихорадка и озноб, низкая температура тела, снижение мочеиспускания, учащенное дыхание или низкое систолическое артериальное давление.
Однако, с этим последним открытием я сделал потенциально смертельное предположение. Я проверял кровяное давление мистера А, когда он сидел на кровати, но я не смог проверить ортостатическое падение кровяного давления. Я предположил, что показание около 105/70 мм. рт. ст. (насколько я помню) было точным отражением гемодинамического состояния пациента. Но когда Дон проверил артериальное давление г-на А., когда он стоял, показание было зловещим 85/55 мм рт.ст. — признак, потенциально означающая сепсис.
Врач скорой помощи Джастин Моргенштерн, описал широкий спектр когнитивных факторов, которые заставляют врачей делать серьезные ошибки. Среди них предвзятость: мы «видим то, что ожидаем увидеть». Например, взъерошенный, бездомный человек, шатающийся в отделение неотложной помощи, смазывая свою речь, считается «пьяным», когда он действительно гипогликемичен.
Когда г-н А. был принят в наше отделение, я ожидал увидеть кого-то, кто либо находился в депрессии (в конце концов, у меня была карьера в психиатрии), либо у меня были признаки скрытой злокачественной опухоли. Я не ожидал увидеть кого-то на ранних стадиях сепсиса. Моргенштерн также описывает «смещение ценностей», иногда известное как «аффективная ошибка» и определяемое как «склонность убеждать себя в том, что то, что хочется видеть правдой, — это правда, а не менее привлекательные альтернативы».
Клиническая депрессия была диагнозом, который я, вероятно, «хотел считать правдой», потому что я был знаком с этим диагнозом и знал, как его лечить. Сепсис, его встречается не так много. И поскольку Дон пытался научить меня, предположения могут иметь последствия.
Я бы солгал, если бы сказал, что ценю опеку Доном и Филом в то время, когда они мучили меня. Отнюдь нет. Хотя они научили меня подвергать сомнению мои предположения и избегать преждевременных диагнозов, они также научили меня, во-первых, боли и унижению. Я до сих пор помню, как в другой раз стоял возле комнаты моего недавно принятого пациента рядом с моим студентом-медиком, и Фил с ледяным самообладанием говорил: «Пайс, не убивайте этого пациента!» Может быть, он думал, что это было смешно. Или, может быть, он пытался убедить меня стать таким дотошным клиницистом, каким мы все хотим быть. Но слова Фила заставили меня почувствовать себя насекомым, раздавленным каблуком.
Я вспоминаю это оскорбление даже сейчас — более 40 лет спустя.
Талмуд сравнивает унижение другого человека с «пролитой кровью» — возможно, отражает тот факт, что наши лица склонны побледнеть, когда мы испытываем публичное унижение. И все же, как однажды сказал Фридрих Ницше, «все, что не убивает нас, делает сильнее». Хотя ничто не может оправдать преднамеренное унижение другого человека, «наставление» Фила и Дона научило меня преодолевать мои раненые чувства и выполнять свою работу. И их унижение научило меня стремиться к более высокому уровню лечения пациентов, работой с коллегами и студентами.
Да, я узнал от Дона, что «предположение — мать обмана»
Этот урок мне очень помог, особенно если учесть дифференциальный диагноз пациента с неоднозначной картиной. То, что на первый взгляд похоже на шизофрению, в конечном итоге может оказаться третичным сифилисом — «великим притворщиком». То, что кажется всем понятным, например, горе или депрессия могут оказаться ранними признаками рака поджелудочной железы.
Тем не менее, самый ценный урок, который я извлек от «Резидентов из Ада», заключается в том, чтобы относиться ко всем людям, особенно с небольшой властью, с вежливостью и достоинством. Чтобы быть уверенным: диагностическая проницательность является основой хорошего здравоохранения и того уровня, на котором оно должно быть. Дон и Фил обладали этой чертой в изобилии.
На этом основании и стоит медицина – на уважении, сострадании и доброте.
