Аннотация и введение
Дизайн исследования: ретроспективный анализ.
Цель: Целью этого исследования было изучить связь между предоперационной депрессией и удовлетворенностью пациентов оказанием медицинской помощи в поликлинике после операции на поясничном отделе позвоночника.
Исходные данные: Оценка клиницистов и оценка пациентов системы и работников здравоохранения (CG-CAHPS) используется для измерения опыта пациентов в амбулаторных условиях. Показатели CG-CAHPS могут использоваться системами здравоохранения в программах поощрения врачей и инициативах по повышению качества работы или для выбора потенциальными пациентами хирургов-вертебрологов. Несмотря на то, что предоперационная депрессия приводила к худшим результатам, о которых сообщают пациенты, и меньшее удовлетворение от стационарного лечения после операции на поясничном отделе позвоночника, ее влияние на опыт пациентов в амбулаторных условиях остается неясным.
Методы: в исследование были включены пациенты, перенесшие операцию на поясничном отделе позвоночника и заполнившие анкету CG-CAHPS при послеоперационном наблюдении у своего хирурга-вертебролога в период с 2009 по 2017 год. Были собраны данные по демографическим характеристикам пациентов, баллам по опроснику здоровья пациента (PHQ-9) и по подшкалам Глобальной системы оценки физического здоровья на основе сообщаемых пациентами показателей результатов лечения (PROMIS-GPH). Пациенты с предоперационной оценкой PHQ-9 ≥10 (депрессия от умеренной до тяжелой степени тяжести) были включены в группу пациентов с депрессией. Была изучена связь между предоперационной депрессией и оценками удовлетворенности пациента по нескольким параметрам анкеты CG-CAHPS.
Результаты. Из 419 пациентов, включенных в это исследование, 72 соответствовали критериям оценки предоперационной депрессии. Пациенты с депрессией с меньшей вероятностью давали высшие оценки удовлетворенности по показателям CG-CAHPS, относящимся к общению с врачом и общему рейтингу поставщика медицинских услуг (OPR). Наш анализ показал, что пациенты с депрессией давали более низкие оценки для рейтинга поставщика медицинских услуг (отношение шансов [ОШ]: 0,19, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,06–0,63, P = 0,007), более низкие оценки врача по доступности представленной информации (ОШ: 0,32, 95% ДИ: 0,11–0,91, P = 0,032), и более низкие оценки по ответам хирурга на их вопросы или беспокойства (OШ: 0,19, 95% ДИ: 0,06–0,63, P = 0,007).
Заключение. Предоперационная депрессия связана с более низким показателем оценки поставщика медицинских услуг и удовлетворенностью от общения с хирургом-вертебрологом в амбулаторных условиях после операции на поясничном отделе позвоночника.
Уровень доказательности: 3.
Вступление
Показатели удовлетворенности пациентов медицинскими услугами становятся все более важными по мере того, как возмещение расходов на здравоохранение смещается в сторону стимулирования ценностно-ориентированного ухода. В амбулаторных условиях в рамках исследования «Оценка клиницистов и оценка пациентов системы и работников здравоохранения» (CG-CAHPS) пациентов просят оценить их опыт во время посещения клиники. Хотя в настоящее время Центр обслуживания программ медицинской помощи престарелым, инвалидам, неимущим и малоимущим (CMS) не требуют этого, многие системы здравоохранения используют рейтинги CG-CAHPS для программ стимулирования врачей, инициатив по повышению качества и доступа к сравнительной информации о работе врачей, которая может быть общедоступной и использоваться потенциальными пациентами для выбора специалиста. Поэтому особый интерес представляет понимание модифицируемых и не модифицируемых факторов, которые могут повлиять на оценку удовлетворенности пациентов.
В группе пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника, предоперационная депрессия, приводит к плохим исходам, меньшей удовлетворенности результатами проведенного лечения и пребыванием в стационаре. Эти исследования не только предполагают, что предоперационная депрессия должна быть включена в список случаев, вносимых CMS в показатели эффективности работы больницы, которые определяют компенсацию, но также подчеркивают полезность скрининга, консультирования и лечения предоперационной депрессии для улучшения результатов лечения пациентов и удовлетворения результатами после операций. Однако остается неясным, влияет ли предоперационная депрессия на оценку удовлетворенности пациентов CG-CAHPS в условиях поликлиники. Таким образом, настоящее исследование направлено на оценку связи предоперационной депрессии и показателей CG-CAHPS при визитах в поликлинику после операции на поясничном отделе позвоночника.
Материалы и методы
Дизайн исследования и сбор данных
Мы провели ретроспективный анализ пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника в период с 2009 по 2017 годы, в академическом специализированном центре, а также изучили данные опроса по CG-CAHPS, который был проведен во время посещения хирурга- вертебролога в поликлинике в течение 1 года после операции. Это исследование было рассмотрено и одобрено институциональным наблюдательным советом Cleveland Clinic Foundation. Пациенты, прошедшие опросы CG-CAHPS, были идентифицированы с помощью запроса в базе данных нашего учреждения с использованием кодов девятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-9) для поясничного спондилеза, поясничного остеохондроза, стеноза позвоночного столба и спондилолистеза. Из этих пациентов те, кто перенес операцию на поясничном отделе позвоночника, были идентифицированы с использованием кодов современной врачебной терминологии (CPT). В это исследование были включены все пациенты старше 18 лет, перенесшие операцию на поясничном отделе позвоночника и заполнившие анкету CG-CAHPS при послеоперационном наблюдении в поликлинике.
Электронная медицинская карта была ретроспективно рассмотрена для сбора предоперационных характеристик пациента, таких как возраст, пол, индекс массы тела, этническая принадлежность, курение, употребление наркотиков, индекс коморбидности Чарльсона и образование. Была запрошена база проспективно собранных данных по опроснику здоровья пациента (PHQ-9) и подшкалам Глобальной системы оценки физического здоровья на основе сообщаемых пациентами показателей результативности лечения (PROMIS-GPH), в том числе до и через 1 год после операции. Послеоперационный отчет об общем состоянии здоровья был получен из опроса CG-CAHPS, проведенного во время амбулаторного наблюдения. Инструмент PROMIS-GPH представляет собой общую оценку физического здоровья с использованием четырех показателей, которые измеряют общее физическое состояние, функционирование, боль и усталость. PROMIS- GPH использует ответы на вопросы для получения оценок, которые масштабируются до среднего значения для населения США, равного 50, со стандартным отклонением 10, и его полезность в качестве показателя физического здоровья была подтверждена у пациентов с хронической болью в пояснице. PHQ-9 — это проверенный инструмент скрининга выраженной депрессии, который адаптирует 9 критериев руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств V (DSM-V) для людей с выраженным депрессивным расстройством. Каждый из 9 вопросов оценивается от 0 («ни разу») до 3 («почти каждый день»), чтобы получить общий балл от 0 до 27. На основании их оценки PHQ-9 пациенты классифицируются как имеющие легкую форму (0–4), умеренную (5–9), умеренно тяжелую (10–14) или тяжелую форму (14–29) депрессии. В нашем учреждении при положительных результатах теста PHQ-9 данные электронной карты сообщаются поставщикам медицинских услуг. Это позволяет врачам консультировать пациентов, отмечать, находится ли пациент под надлежащим уходом, и, при необходимости, направлять пациента к специалистам для дальнейшего лечения депрессии. В настоящем исследовании пациенты с предоперационной оценкой PHQ-9 ≥10 (депрессия от умеренной до тяжелой степени тяжести) были включены в группу пациентов с депрессией, поскольку было показано, что это пороговое значение обеспечивает максимальную чувствительность и специфичность в отношении выраженного депрессивного расстройства.
Переменные и результаты
Основными показателями результатов, представляющими интерес, были 10 показателей опыта пациентов в трех областях исследования CG-CAHPS: доступ к поставщику медицинских услуг, общение и общий рейтинг (OPR). Пункты, проанализированные в области «Доступ к поставщику», были следующими: пациент получил направление на лечение, как только это было необходимо; пациент обратился к врачу в течение 15 минут после приема. В области «Общение с поставщиками услуг» были проанализированы следующие вопросы: врач проявлял уважение к тому, что говорил пациент; врач внимательно выслушал пациента; врач доступно донес до пациента информацию; врач провел с пациентом достаточное количество времени; врач предоставил понятную информацию о вопросах или проблемах со здоровьем; и врач знал важную информацию из истории болезни пациента. Пунктами, проанализированными в области «OPR», были: общий рейтинг врача; пациент порекомендовал бы этого специалиста своим друзьям и семье. Пациенты были классифицированы как «удовлетворенные» по данному пункту опроса, если они предоставили верхние (максимальные) показатели в пределах ранжированной шкалы оценки в опросниках или единственный наиболее позитивный ответ на конкретный элемент опроса. Для оценки области, связанной с поставщиком медицинских услуг, оценка 9 или 10 из 10 считается наивысшей. Напротив, если был получен ответ по нижним (минимальным) показателям в пределах ранжированной шкалы оценки в опросниках, то пациенты были классифицированы как «неудовлетворенные» по данному пункту опроса.
Статистический анализ
Характеристики пациентов в группах с депрессией и без нее сравнивались с использованием критерия согласия Пирсона для категориальных переменных и t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. Время ответа на опрос сравнивалось между группами с использованием U-критерия Манна-Уитни, поскольку он не соответствовал нормальному распределению. Процент пациентов в каждой группе, которые выбрали верхние (максимальные) показатели в пределах ранжированной шкалы оценки в опросниках CG-CAHPS, сравнивался с использованием точного критерия Фишера. Все элементы исследования CG-CAHPS, которые продемонстрировали статистически значимые различия между группами с депрессией и без нее, были включены в многомерный логистический регрессионный анализ, чтобы определить, была ли предоперационная депрессия связана с удовлетворенностью пациентов оказанием медицинской помощи. Наша многомерная регрессионная модель с поправкой на все ковариаты на уровне пациента с P < 0,10 в одномерном анализе, а также на улучшение показателя PROMIS-GPH, поскольку авторы считали, что эта переменная имеет клиническое значение.. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения IBM SPSS (версия 26.0, IBM Corp.), а статистическая значимость была определена на уровне P <0,05.
Полученные результаты
72 пациента соответствовали критериям предоперационной депрессии от умеренной до тяжелой форм (PHQ-9 ≥ 10) и, таким образом, были включены в группу с депрессией, тогда как остальные 347 пациентов были включены в группу без депрессии. В среднем пациенты в группе с депрессией были моложе (M ± СО; 61,94 ± 13,21 против 67,74 ± 8,82 лет, P <0,001) и имели более низкую оценку общего состояния здоровья (P <0,001), чем пациенты в группе без депрессии. Не наблюдалось значительных различий между группами с депрессией и без нее по постановке первичного диагноза (P = 0,813), времени ответа на опрос (P = 0,307), времени между операцией и завершением опроса (P = 0,223), продолжительности пребывания (P = 0,950), или процентом пациентов, сообщивших об улучшении показателей PROMIS-GPH после операции (P = 0,291).
Наш однофакторный анализ ответов на опрос CG-CAHPS показал, что пациенты с депрессией значительно реже давали высокие оценки удовлетворенности по 7 из 10 пунктов, включенных в наш анализ. Что касается области общения с врачом, пациенты с депрессией с меньшей вероятностью сообщали об удовлетворении по 5 из 6 пунктов: медработник всегда проявлял уважение к тому, что вы говорили (85,5% в депрессии против 95,3% без депрессии, P = 0,001 ), врач всегда внимательно слушал вас (75% против 88,8%, P = 0,002), врач доступно доводил до пациента информацию(73,6% против 89%, P = 0,001), врач давал внятную информацию о ваших проблемах со здоровьем и доступно отвечал на вопросы (72,7% против 91,8%, P <0,001), и врач знал важную информацию из вашей истории болезни (82,6% против 92,4%, P = 0,01). Пациенты с депрессией также с меньшей вероятностью сообщали об удовлетворенности по обоим пунктам в области рейтинга врача: они с меньшей вероятностью были удовлетворены своим хирургом в целом (73,9% против 90%, P <0,001) или порекомендовали бы своего хирурга друзьям или семье (85,3% против 94,7%, P = 0,005). Не наблюдалось значительных различий в ответах на вопросы в области доступа к медицинской помощи между группами с депрессией и без нее.
После учета возраста, пола, курения, оценки общего состояния здоровья и улучшения показателей PROMIS-GPH наш многомерный анализ показал, что предоперационная депрессия была связана с более низким уровнем удовлетворенности тремя пунктами опроса CG-CAHPS. Пациенты с депрессией имели значительно меньшие шансы ощутить, что их хирург объяснил необходимую информацию доступным языком (отношение шансов [OШ]: 0,32, 95% доверительный интервал[ДИ]: 0,11–0,91, P = 0,032) и что хирург предоставил информацию об их вопросах или проблемах со здоровьем (OШ: 0,19, 95% ДИ: 0,06–0,63, P = 0,007) по сравнению с пациентами без депрессии. Пациенты с депрессией также имели более низкие шансы дать высокую оценку работе хирурга (OШ: 0,19, 95% ДИ: 0,06–0,63, P = 0,007) по сравнению с пациентами без депрессии.
Обсуждение
Целью настоящего исследования было изучить связь между предоперационной депрессией, измеренной по шкале PHQ-9, и удовлетворенностью пациентов, измеренной по ответам на опрос CG-CAHPS в послеоперационном периоде, с опытом использования амбулаторной помощи после операции на поясничном отделе позвоночника. Наш анализ показал, что пациенты с предоперационной депрессией с меньшей вероятностью сообщали о высоких результатах некоторых показателей в исследовании CG-CAHPS, даже после контроля данных, таких как возраст, пол, употребление табака, оценки общего состояния здоровья, и улучшение показателей PROMIS-GPH. В частности, наш многомерный анализ показал, что пациенты с депрессией имели более низкие шансы быть удовлетворенными двумя аспектами общения с хирургом, а также быть удовлетворенными по опросу CG-CAHPS.
Хотя предыдущая работа показала, что предоперационная депрессия связана с худшими результатами, меньшим удовлетворением результатами и пребывания в стационаре после операции на поясничном отделе позвоночника, ни один из них не использовал оценки CG-CAHPS для изучения его влияния на удовлетворенность оказанием медицинской помощи в поликлинике. Чапин с соавторами показали, что пациенты с установленной предоперационной депрессией, которые перенесли операцию на поясничном отделе позвоночника, с большей вероятностью имели худшие результаты, и испытывали неудовлетворенность результатами через 3 и 12 месяцев после операции. Адогва с коллегами обследовал пациентов, перенесших операцию на пояснице по поводу стеноза позвоночного канала, и обнаружил, что пациенты с более высокими показателями шкалы Цунга для оценки депрессии с меньшей вероятностью сообщали об удовлетворении послеоперационными результатами при 2-летнем наблюдении, вне зависимости от изменений в оценке боли и инвалидности. В другом исследовании Левин с соавторами оценили влияние предоперационной депрессии на состояние стационарного больного, на базе исследования HCAHPS, в группе пациентов с поясничным спондилодезом. Они обнаружили, что пациенты с предоперационной депрессией с наибольшей вероятностью не были довольны своим пребыванием и лечением в стационаре. В частности, пациенты с предоперационной депрессией чувствовали себя менее уважаемыми со стороны врачей и медсестер во время их пребывания в стационаре и с меньшей вероятностью считали, что своевременно получили медицинскую помощь в стационаре сразу после ее запроса. Настоящее исследование расширяет эти результаты за счет использования CG-CAHPS, показателя опыта пациентов в амбулаторных условиях, который был разработан CMS и проводится по всей стране. Предоперационная депрессия приводит к более низкой удовлетворенности пациентов общением с хирургом и, возможно, как следствие, к более низкой оценке работы хирургов в целом. Наши результаты предоставляют данные, которые могут помочь улучшить впечатления пациентов в группе с депрессией и лучше интерпретировать результаты опросов, связанных с удовлетворенностью оказанием медицинской помощи,разработанных CMS
Имеются данные, указывающие на то, что расстройства психики при депрессии отрицательно влияет на межличностные взаимодействия, которые необходимы для установления успешных отношений между врачом и пациентом. Метаанализ, проведенный докторами Бора и Берк, показал, что пациенты с депрессией более склонны демонстрировать дефицит в «теории сознания», то есть способности распознавать и понимать намерения и желания других во время социальных контактов. Кроме того, было доказано, что пациенты с депрессией могут демонстрировать повышенную чувствительность, если им отказывают или отвергают, при этом они постоянно ищут одобрения в социуме. Вышеизложенные факторы могут объяснить, почему в нашем исследовании пациенты с депрессией считали, что хирурги не предоставили им понятных объяснений и выставили низкие оценки удовлетворенности работой своих врачей в целом. Следовательно, опыт пациентов в этой группе может быть улучшен за счет предварительного лечения депрессии и / или коррекции подхода к взаимодействию между пациентом и врачом, где необходимо большее внимание и сопереживание. Два предыдущих исследования подтверждают использование аналогичных стратегий у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике. Эльсамадиси с соавторами показали, что предварительное лечение депрессии с помощью антидепрессантов за 6 месяцев до операции на шейном отделе позвоночника улучшило восприятие пациентом боли и возможных ограничений в течение 2х лет после операции. В проспективном исследовании пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника по поводу стеноза позвоночного канала, Синикалио с соавторами показали, что респонденты, у которых депрессия разрешилась после операции, имели такие же результаты, что и в группе без депрессии. Если взять и сложить результаты данных исследований вместе, то можно сделать вывод, что предварительное лечение депрессии может способствовать улучшению клинических результатов и, следовательно, удовлетворенности пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника.
Наше исследование также предоставляет первоначальные доказательства того, что предоперационную депрессию необходимо учитывать хирургам при интерпретации оценок CG- CAHPS. В нашем учреждении и во многих других учреждениях по всей стране поставщики используют ответы на анкету CG-CAHPS и конвертируют в пятибалльные (звездные) рейтинги, которые публикуются в Интернете. Эти рейтинги могут использоваться пациентами при выборе специалиста, или в программах вознаграждения для врачей, чтобы скорректировать возмещение, как это выполняется в системе поощрительных платежей на основе CMS. Хотя CMS во всем мире корректирует баллы CG-CAHPS в зависимости от возраста пациента, уровня образования и оценки состояния здоровья, чтобы учесть вариабельность в структуре случаев в разных учреждениях, есть опасения, что эти корректировки могут неадекватно учитывать факторы, влияющие на рейтинг удовлетворенности, особенно что касается специализации. Наше исследование в группе хирургического лечения болезней поясничного отдела позвоночника показывает, что даже после поправки на ковариаты на уровне пациента, предоперационная депрессия влияет на рейтинги CG- CAHPS, что отражено по 2 из 6 пунктов, которые публично сообщаются врачам в нашем учреждении. Результаты нашего исследования, взятые в сочетании с растущим объемом полученных доказательств, способны поддержать дальнейшее исследование влияния депрессии на удовлетворенность пациентов, измеренную с помощью CMS в других специализированных учреждениях. Хотя для подтверждения результатов в других группах пациентов потребуются дополнительные исследования, может быть целесообразно рассмотреть CMS вопрос о включении депрессии в качестве переменной в корректировки комбинации случаев, применяемые к опросам удовлетворенности оказанием медицинской помощи.
Представленное исследование имеет несколько важных ограничений. Результаты работы могут иметь ограниченную достоверность, поскольку были получены из ретроспективного анализа данных пациентов в одном учреждении. Хотя наша выборка демографических данных может не отражать данных в других учреждениях, в нашей многомерной модели мы попытались учесть потенциальные демографические различия, скорректировав ковариаты на уровне пациента. Другое ограничение этого исследования может быть связано с тем, как определялась депрессия. Все пациенты с предоперационным показателем PHQ9 ≥10 были включены в нашу группу пациентов с депрессией, вне зависимости от того, был ли поставлен врачом официальный диагноз. Хотя использование шкалы PHQ-9 в определенных условиях может приводить к большому количеству ложноположительных результатов, недавний метаанализ данных отдельных участников исследования показал, что оценка PHQ-9 ≥10 имеет отличную чувствительность (88%) и специфичность (85%) для обнаружения депрессии по сравнению со слабоструктуированными диагностическими интервью, которые очень похожи на интервью, проводимые экспертами. Более того, обоснованность использования показателя PHQ9 ≥10 у пациентов, перенесших операции на позвоночнике, была установлена в предшествующей работе. Наконец, наше исследование не может установить связь между предоперационной депрессией и более низкими показателями CG-CAHPS. В то время как пациенты с предоперационной депрессией могут иметь более негативное восприятие лечения, также возможно, что и восприятие медицинского обслуживания у пациентов с предоперационной депрессией будет восприниматься значительно хуже. Для дальнейшего изучения влияния предоперационной депрессии на рейтинги CG-CAHPS необходимо провести новые исследования, используя проспективные многоцентровые данные.
Результаты нашего исследования показывают, что предоперационная депрессия от умеренной до тяжелой степени тяжести связана с более низким уровнем удовлетворенности пациентов хирургическим лечением позвоночника после операции на поясничном отделе позвоночника. Было обнаружено, что даже после контроля ковариата на уровне пациента предоперационная депрессия приводила к постановке более низких баллов CG-CAHPS по вопросам, касающимся общения с врачом и общим рейтингом поставщика медицинских услуг. Эти результаты дополняют и в целом согласуются с растущим количеством фактов, позволяющих предположить, что предоперационная депрессия негативно сказывается на опыте пациентов, которым была проведена операция на поясничном отделе позвоночника. В будущих исследованиях следует оценить влияние предварительного лечения депрессии на удовлетворенность пациентов и результаты оперативного лечения.
