Из-за вспышек заболеваемости COVID-19, зарегистрированных в Южной Каролине и Аризоне, Healio Orthopaedics спросила доктора Кристофера С. Брея, FAOA, и доктора Араша Араги, МММ, о статусе плановых операций в этих регионах.
Healio Orthopaedics также поинтересовалась, продолжают ли в сложившейся ситуации их больницы плановые ортопедические операции.
Брей работает в Prisma Health System в Steadman Hawkins Clinic of the Carolinas в Гринвилле, Южная Каролина, и является заместителем директора программы на кафедре ортопедической хирургии и доцентом медицинского факультета Университета Южной Каролины.
Араги работает в The CORE Institute в Фениксе и специализируется на хирургическом лечении плечевого сустава.
Доктор Кристофер С. Брей
Пандемия COVID-19 бросила вызов нашей стране, перегрузила систему здравоохранения, а также изменила нашу повседневную жизнь. В течение июля в Южной Каролине наблюдался всплеск заболеваемости коронавирусом, который привлек внимание всей страны. Несмотря на все трудности, с тех пор мы продолжали проводить плановые ортопедические операции, что несомненно важно как для наших пациентов, так и для системы здравоохранения в целом.
Во время первой вспышки COVID-19 в США Южная Каролина была относительно защищена от вируса. Мы заранее начали планировать, как вести себя, когда произойдет рост числа пациентов, учитывая необходимое количество ресурсов для госпитализации, коек в отделениях интенсивной терапии, аппаратов ИВЛ. Как хирургов-ортопедов, нас попросили изменить свой график и приезжать только в экстренных случаях, либо в ситуациях, когда вмешательство не терпит отлагательств, а также для наблюдения за пациентами после проведенных операций. Кроме того, все несрочные операции проводились в течение 2х недель в апреле, когда система находилась в ожидании всплеска заболеваемости. Американская академия хирургов-ортопедов опубликовала руководство для плановой хирургии, которому мы следовали. Хирургические процедуры были разделены на четыре группы: плановые, рекомендуемые, срочные и неотложные. Рекомендательный характер носили операции у пациентов с хроническими заболеваниями, где вмешательство может быть отложено без значительного вреда для пациента и результата. Срочные и экстренные операции были по-прежнему разрешены.
Нашей системе повезло иметь несколько больниц для распределения ресурсов и пациентов. В ожидании пациентов с COVID-19 одна из наших больниц была отведена специально для лечения больных с коронавирусом. Кроме того, мы смогли спрогнозировать, какие из мелких объектов могут быть переполнены в результате всплеска заболеваемости. Раз в 2 недели главным врачом амбулаторной службы проводились встречи со всеми руководителями подразделений, где рассматривались тенденции заболеваемости, их влияние на штат, округ и систему, а также наличие свободных коек, возможности приемных отделений, наличие аппаратов ИВЛ и средств индивидуальной защиты.
По окончании двухнедельного периода в апреле наша система решила возобновить проведение плановых операций и процедур из-за отсутствия ожидаемого ранее увеличения количества пациентов с COVID и доступности коек, персонала и оборудования. В финансовом отношении больница продолжала получать государственные средства и могла оказывать помощь, несмотря на любую потерю доходов. Мы продолжаем проводить встречи раз в 2 недели, чтобы регулярно оценивать ресурсы системы. В конце апреля были возобновлены плановые ортопедические процедуры с проверкой температуры и анкетированием. На интубации мог присутствовать только необходимый персонал с использованием масок N-95, а вспомогательный мог войти в зал через 5 минут после интубации в стандартных СИЗ. Во время экстубации второстепенный персонал удалялся из операционной. Выборочное тестирование на COVID-19 проводилось только на основе симптомов, либо в тех случаях, когда пациенты поступали из домов престарелых. Все пациенты с положительным тестом на COVID-19, требующие госпитализации, были переведены и изолированы в специализированные отделения, отдельно от амбулаторных хирургических и стационарных учреждений. Ни одному пациенту с подозрением на COVID-19 не проводилось никаких плановых процедур, пока он не был помещен в надлежащий карантин.
В конце июня — начале июля в Южной Каролине наблюдалось значительное увеличение числа пациентов, инфицированных COVID-19, что вывело штат на первое место в США. Пик пришелся на середину июля, когда за 1 неделю было зарегистрировано более 13 000 случаев. Сейчас количеств зараженных снизились до менее половины от этого показателя в неделю и, похоже, мы прошли пик. Несмотря на задержку роста числа пациентов с коронавирусом в Южной Каролине, с помощью проводимых нами процедур мы смогли провести все плановые операции в наших учреждениях, за исключением одной из больниц, отведенной под COVID-19, где плановые операции были остановлены на 4-недельный период для обеспечения необходимого количества коек для больных коронавирусом. У нас по-прежнему есть доступные койки, СИЗ, ИВЛ и достаточное количество персонала.
Как система, мы хотим эффективно, безопасно и ответственно оказывать плановую ортопедическую помощь нашим пациентам с хроническими, не опасными для жизни состояниями, чтобы уменьшить боль или функциональные нарушения, но не за счет здоровья пациента или окружающих его людей. К счастью, многие из наших пациентов все еще смогли извлечь пользу из плановой хирургии с ограниченным риском, и мы все еще движемся в правильном направлении.
Ссылки:
www.aaos.org/about/covid-19-information-for-our-members/aaos-guidelines-for-elective-surgery/
www.scdhec.gov/infectious-diseases/viruses/coronavirus-disease-2019-covid-19/sc-demographic-data- covid-19
Доктор Араш Араги, МММ
Пандемия COVID-19 заставила нас пересмотреть многие концепции, которые ранее считались сами собой разумеющимися. Среди них использование и доступность СИЗ, а также необходимость ношения маски в общественных местах. Один вопрос, который сейчас горячо обсуждается, заключается в том, должны ли мы выполнять «плановые», «несрочные» или «рекомендуемые» операции во время пандемии? когда и в соответствии с какими правилами и ограничениями? Фактически, пандемия привела к дебатам о том, какую терминологию мы должны применять к хирургическим операциям при состояниях, которые не представляют непосредственной угрозы для жизни и здоровья человека.
Основываясь на тенденции роста случаев COVID-19 в Италии и других странах, Американская Коллегия Хирургов (ACS) ожидала введения ограничений в США, и 13 марта ACS опубликовала свои «Рекомендации по ведению плановых хирургических процедур». 18 марта CMS выпустила свои «Рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи и плановым медицинским
процедурам», в которых предлагалось отложить некоторые операции, чтобы сохранить СИЗ, больничные койки и аппараты ИВЛ. За этим последовали аналогичные рекомендации CDC, и впоследствии большинство штатов ввело какие-то ограничения на плановые операции.
Губернатор Аризоны Дуг Дьюси подписал распоряжение 21 марта. В отличие от указаний ACS и CMS, распоряжение Дьюси внесло серьезный вклад по двум важным аспектам. Во-первых, порядок определял несрочную или плановую операцию. «Несрочная или плановая операция — это операция, которая может быть отложена без чрезмерного риска для текущего или будущего здоровья пациента». Во-вторых, в нем указывалось, кто должен решать, является ли конкретная операция несрочной или плановой, и говорилось: «Лицензированный медицинский работник должен руководствоваться своим медицинским заключением при определении того, является ли операция несрочной или плановой».
В специализированной больнице института CORE мы разработали политику, основанную на определениях и процессе принятия решений, изложенных в приказе Дьюси. Однако мы не остановились на этом. Вместо этого мы включили руководство CDC, CMS, ACS и AAOS. Как специализированная ортопедическая больница, принадлежащая врачам, наше руководство понимало потенциально серьезные неблагоприятные последствия, которые могут возникнуть в случае отсрочки всех не экстренных случаев в течение этого времени. Поэтому мы разработали Политику плановой хирургии COVID-19, чтобы помочь медицинскому персоналу во время этого кризиса предоставить научно обоснованные рекомендации.
Мы создали рабочую группу, которая определяла клинические состояния, когда задержка может вызвать чрезмерный риск или причинить вред пациенту. Рабочая группа также разработала систему баллов, основанную на сопутствующих заболеваниях отдельных пациентов, для стратификации риска пациентов, которые с большей вероятностью нуждались в длительном послеоперационном уходе и повышенном использовании ресурсов, а также тех, у которых более вероятно было сложное течение, если бы они заразились COVID-19.
Предоставив хирургам основу для оценки рисков и преимуществ отсрочки или проведения операции, мы также обязали их информировать пациентов при принятии решения, а также подписать информированное согласие, с учетом ситуации с COVID-19. Наконец, чтобы предотвратить возможность того, что и хирург, и пациент могут переоценить риски отсрочки операции, мы создали «проверочную группу» для оценки каждого случая, когда хирург и пациент решили провести операцию. В значительном количестве случаев группа проверяющих сообщала хирургу, что запланированную операцию можно отложить без чрезмерного риска для пациента.
Эта основанная на фактических данных методология и политика были рассмотрены медицинскими юристами на предмет соблюдения приказа Дьюси. Мы также запросили консультацию от профессора этики в крупном университете.
22 апреля в Исполнительном указе Дьюси 2020-32 был описан процесс, с помощью которого медицинские учреждения могут запросить освобождение от EO 2020-10 и возобновить плановые операции с 1 мая. Этот процесс включал в себя реализацию надежной программы тестирования COVID-19 для всех медицинских работников и пациентов до плановой операции; адекватное укомплектование персоналом и наличие коек, доступность ресурсов, всесторонний скрининг всех, кто входит на территорию учреждения.
Наш запрос об освобождении был подан в Департамент здравоохранения Аризоны. С 1 мая наша больница выполняет все установленные требования, и хирурги безопасно проводят плановые операции, даже во время очередной вспышки COVID-19 в начале лета. Такой подход позволил нашей больнице и врачам безопасно выполнять плановые операции и помочь снизить влияние задержек из-за COVID-19 на пациентов, которым назначены лечение.
Источник: https://www.healio.com/news/orthopedics/20200915/at-issue-nonemergency- orthopedic-surgery-in-areas-with-surges-in-covid19-cases
