Эта статья представляет собой краткое изложение лучшей доступной литературы по спортивной медицине, опубликованной в период с октября 2019 года по сентябрь 2020 года. Статьи были отобраны на основе качества и тематики и представляют собой информационную базу для изучения хирургического и клинического опыта в области спортивной медицины.
Колено
Передняя крестообразная связка (ПКС)
Лечение повреждений передней крестообразной связки остается ведущей темой исследований в области спортивной медицины, а работы, оценивающие наиболее эффективные методы реконструкции ПКС, продолжают влиять на принятие решений в хирургической практике. Хотя эта хирургическая процедура успешно выполняется на протяжении 4х десятилетий, споры об оптимальном выборе трансплантата продолжаются до сих пор. В одном 6-летнем проспективном исследовании (с использованием базы данных MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) сравнивалась частота повторных операций после первичной реконструкции ПКС с использованием аутотрансплантата типа «кость-связка-кость» (BTB) или аутотрансплантата подколенного сухожилия. В группе из 770 пациентов, средний возраст которых составил 17 лет, 64% пациентов получили аутотрансплантат BTB и 36% получили аутотрансплантат подколенного сухожилия. При 6-летнем наблюдении 9,2% (n = 71) пациентов перенесли ипсилатеральную ревизионную реконструкцию ПКС. Шансы на выполнение ревизии трансплантата ПКС были в 2,1 раза выше у пациентов, получавших аутотрансплантат подколенного сухожилия, по сравнению с пациентами, получавшими аутотрансплантат BTB. В частности, 7,1% (n = 35) из группы аутотрансплантатов BTB и 13,0% (n = 36) из группы аутотрансплантатов подколенного сухожилия потребовалась ревизионная реконструкция ПКС в течение периода исследования. Частота реконструкции ПКС контралатерального коленного сустава составила 11,2% среди всей популяции, хотя не было обнаружено значительных различий между вариантами трансплантата. В дополнение к типу аутотрансплантата, нестабильность коленного сустава и более молодой возраст были определены как важные предикторы к выполнению ипсилатеральной ревизионной реконструкции передней крестообразной связки. Вне зависимости от влияния этих факторов аутотрансплантат подколенного сухожилия увеличивал риск ревизии на 5–10%.
В ходе анализа New Zealand ACL Registry, Рахарджа с соавторами оценили данные 7155 пациентов, перенесших первичную реконструкцию ПКС (средний возраст составил 30 лет), и опубликовали отчет о темпах ревизионных реконструктивных операций на ПКС и контралатеральной реконструкции за 4-летний период. Подобно статье MOON Knee Group, Рахаджа вместе с командой исследователей обнаружили, что использование трансплантата сухожилия четырехглавой мышцы бедра снижает риск разрыва, хотя они также отметили, что выбор такого трансплантата был связан с более высокими показателями риска реконструкции контралатеральной передней крестообразной связки, подчеркивая важность надлежащей реабилитации и профилактики травм до возвращения к активному образу жизни.
Все более популярными стали добавление дополнительных процедур на мягких тканях во время первичной реконструкции ПКС, включая латеральный внесуставной тенодез или реконструкцию переднебоковой связки (ПБС). До недавнего времени данные, подтверждающие клиническое значение добавления процедур при реконструкции ПКС, были ограничены. В 2020 году были опубликованы результаты исследования STABILITY, включая исходные данные о результатах за 2 года, сравнивающих реконструкцию ПКС однопучковым аутотрансплантатом подколенного сухожилия либо с латеральным внесуставным тенодезом, либо без него. В многоцентровом
проспективном рандомизированном клиническом исследовании с участием 618 пациентов (48% мужчин; средний возраст 19 лет) авторы сообщили о 11% частоте несостоятельности трансплантата в группе реконструкции ПКС по сравнению с 4% в группе, в которой проводилась реконструкция ПКС с добавлением латерального внесуставного тенодеза (p <0,001), с аналогичным уровнем спортивной активности между группами через 2 года, что было определено с помощью шкалы оценки коэффициента активности Маркса (p = 0,11). Авторы пришли к выводу, что добавление латерального внесуставного тенодеза к реконструкции передней крестообразной связки (однопучковый аутотрансплантат подколенного сухожилия) приводит к значительному и клинически важному снижению количества неудач при реконструкции ПКС через 2 года после хирургической процедуры. Интересно отметить, что во второй публикации, анализирующей ту же группу пациентов, авторы обнаружили, что добавление латерального внесуставного тенодеза к реконструкции ПКС привело к незначительному увеличению баллов боли, снижению показателей функции коленного сустава, и снижением силы четырехглавой мышцы на раннем этапе восстановления (до 6 месяцев), но все различия были аналогичны как и у пациентов, перенесших реконструкцию ПКС без добавления латерального внесуставного тенодеза через 1 год после операции. Кроме того, через 6, 12 и 24 месяцев между двумя группами пациентов не было выявлено существенных различий в индексе симметрии конечностей.
Выбор трансплантата для реконструкции передней крестообразной связки продолжает вызывать большой интерес у хирургов, занимающихся спортивной травмой, так как очень важно понимание причин неудачных операций или травм, что также влияет на перспективы пациента вернуться в спорт. Для оценки различий между аутотрансплантатом «кость-связка-кость» (BTB) и аутотрансплантата подколенного сухожилия и оценки результатов возвращения в спорт, был проведен систематический обзор и метаанализ. Было изучено 20 статей с участием 2348 спортсменов, с общим коэффициентом возврата в спорт в пределах 73,2%. В популяции пациентов, которым был установлен аутотрансплантат BTB (n = 610), показатель возврата к занятиям спортом составил 81,0%, при этом 50,0% пациентов вернулись к своему уровню игры до травмы, а частота повторных разрывов составила всего 2,2%. Для сравнения, в популяции пациентов, которым был проведена операция с установкой аутотрансплантата подколенного сухожилия (n = 1738), процент возврата к занятиям спортом составил 70,6%, при этом 48,5% вернулись к уровню игры до травмы и коэффициент повторного разрыва составил 2,5%. Сужая свой анализ только до исследований I и II уровня, авторы отметили ту же закономерность с более высокими показателями возврата к спорту в группе, где был установлен аутотрансплантат типа «кость-связка-кость».
Мениск
Поскольку наше понимание влияния менискэктомии на здоровье коленного сустава продолжает расти, улучшение результатов после восстановления мениска остается крайне важным. В систематическом обзоре Хаушильд с соавторами изучили функциональные и рентгенологические результаты хирургических процедур восстановления мениска, сравнивая восстановление с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) со стандартной техникой без использования плазмы. Из 5 исследований, включенных в их обзор, 3 исследования не выявили значительных различий в результатах, а 2 исследования показали значительное улучшение при использовании обогащенной тромбоцитами плазмы во время наблюдения (от 32 до 54 месяцев). В проспективном рандомизированном клиническом исследовании в качестве инструмента оценки использовалась артроскопия. Она показала значительно лучшее заживление у группы, где было проведено восстановление мениска с помощью обогащенной тромбоцитами плазмы. Следует отметить, что Хаушильд с соавторами подчеркнули ограничения включенных статей, в том числе
их неоднородность в отношении техники восстановления мениска и использования обогащенной тромбоцитами плазмы.
В исследовании 2020 года, посвященном оценке результатов применения артроскопических техник для восстановления разрывов мениска по типу «ручка лейки», Ардиццоне с соавторами провели систематический обзор 15 исследований с участием 396 пациентов, перенесших эту процедуру. Представленное исследование показало, что общая частота неудач составляет 29,3% в среднем через 13 месяцев после хирургической процедуры, без существенных различий по сравнению со стандартной операцией. Было обнаружено, что некоторые конкретные устройства, а также мужской пол и более длительное наблюдение являются факторами, связанными с негативными результатами. В подобных исследованиях, по мере разработки новых устройств для восстановления мениска, по-прежнему важно критически анализировать результаты и частоту неудачных операций.
Еще одна важная тема – это разрывы задних рогов мениска и их связь с развитием артроза. Бернард с соавторами изучали результаты 45 пациентов с разрывами заднего рога медиального мениска, перенесших консервативное лечение (n = 15), частичную менискэктомию (n = 15) или реконструкцию заднего рога мениска (n = 15). Согласно полученным результатам, прогрессирование до артропластики коленного сустава и прогрессирование артроза на рентгенограммах значительно различались между группами, а результаты, сообщаемые пациентами, включая шкалу Международного комитета по документации обследования коленного сустава (IKDC) и оценки Тегнера, не показали значительных различий. В частности, при среднем периоде наблюдения в 74 месяца 27% пациентов, подвергшихся консервативному лечению, нуждались в проведении артропластики по сравнению с 60% пациентов, перенесших частичную менискэктомию, и 0% пациентов, перенесших восстановление заднего рога мениска. Кроме того, в группе, где был восстановлен рог мениска, прогрессирование артроза было выраженно слабее, что было продемонстрировано изменением на 0,1 балла по шкале Келлгрена- Лоуренса (по сравнению с изменением на 1,0 в группе с консервативным лечением и 1,1 в группе с частичной менискэктомией). В отдельном исследовании, где сравнивались пожилые пациенты (> 45 лет), перенесшие восстановление рога мениска (разрывы медиального или бокового рога), с консервативным лечением, были обнаружены аналогичные результаты. В частности, в этом исследовании использовались данные 48 пациентов, наблюдаемые в течение 4,4 года, группа, в которой было проведено восстановление рога мениска, показала лучшие результаты, и более низкие темпы прогрессирования артроза.
Латеральная нестабильность надколенника
Латеральная нестабильность надколенника – часто встречающееся заболевание у молодых спортсменов. До сих пор остаются вопросы относительно наиболее эффективного метода лечения данного заболевания. Паззлитиелло с соавторами проанализировали данные операций на 51 коленном суставе, где была выполнена либо изолированная реконструкция медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) (n = 32), либо восстановление внахлест и / или пластика (n = 19) при среднем сроке наблюдения в 59,7 месяцев после операции. В группе, в которой была проведена реконструкция MPFL была выявлена более высокая частота (p = 0,01) рецидивов нестабильности надколенника 36,9% по сравнению с группой, где была проведена пластика (6,3%). Средний индекс Катона-Дешама (CDI) был значительно выше (p = 0,04) в группе, где была проведена реконструкция (1,34) по сравнению с группой, где была сделана пластика (1,23); в группе реконструкции медиальной пателлофеморальной связки показатель неудачных операций имел более высокое среднее значение CDI (p = 0,03) — 1,30 по сравнению с другой группой – 1,18. О значительных различиях между группами по скорости возвращения к исходной физической активности или по средним послеоперационным баллам по шкале Кujala не сообщалось. Авторы исследования пришли к выводу, что реконструкция медиальной пателлофеморальной связки
показала лучшие результаты по сравнению с пластикой. Также, и у пациентов, перенесших пластику выявлены более высокий CDI и высота надколенника, что может быть фактором риска развития рецидивирующей нестабильности.
Плечо
Вращательная манжета плечевого сустава
По целому ряду причин разрывы вращательной манжеты плечевого сустава являются трудно поддающимися лечению травмами, что привело к возникновению множества исследований, оценивающих эффективность и результаты различных хирургических техник. Стратегии лечения включают в себя артроскопическое восстановление вращательной манжеты, частичное восстановление, аугментацию патчами (реконструкцию капсулы плечевого сустава), пересадку сухожилий и реверсивную артропластику. Чжон с соавторами сравнили клинические и рентгенологические результаты между артроскопической пластикой вращательной манжеты плеча с задним скользящим релизом и частичным восстановлением без заднего скользящего релиза. Клинические результаты и частота повторного разрыва были схожими между группами в течение минимального 5-летнего периода наблюдения, но пациенты, перенесшие полное восстановление, имели больший процент рецидивов по сравнению с пациентами в группе, где реконструкция была проведена частично. Авторы исследования пришли к выводу, что в данных условиях частичное восстановление может быть предпочтительнее полной реконструкции.
В отдельном исследовании Лин и соавторами проанализировали различия между двумя клинически успешными методами восстановления больших разрывов вращательной манжеты: мостовидным трансплантатом и реконструкцией капсулы плечевого сустава. Улучшение клинических исходов наблюдалось в обеих группах, но значительно большие различия между дооперационными и послеоперационными баллами наблюдались в группе, где использовались мостовидный трансплантат. Кроме того, активное вращение с рукой вбок было значительно лучше в группе с мостовидным трансплантатом, но не было обнаружено значительных различий при оценке движений в других плоскостях. Между двумя группами наблюдалась одинаковая частота осложнений: 0,67% для мостовидного трансплантата и 0,84% для реконструкции капсулы плечевого сустава.
Пока одни авторы были сосредоточены на выборе и разработке оптимальной хирургической техники лечения разрыва вращательной манжеты плечевого сустава, в других исследованиях анализировалась необходимость хирургического вмешательства. В многоцентровом исследовании II уровня Сонг вместе с соавторами сравнили данные 96 пациентов, подвергшихся консервативному лечению, с 73 пациентами, перенесшими операцию по поводу разрыва вращательной манжеты плечевого сустава. Авторы обнаружили, что в краткосрочной перспективе (примерно через 3 месяца) в группе пациентов, которым было проведено консервативное лечение, результаты были значительно лучше, но со временем пациенты, которым была проведена хирургическая операция, добились большего успеха в отношении улучшения показателей Американской ассоциации хирургов плечевого и локтевого сустава (ASES) и показателей боли в плече и индекса инвалидности (SPADI). В частности, группа, где было проведено хирургическое лечение, с большей вероятностью достигла> 50% улучшения показателей SPADI через 15,5 месяцев и показателей ASES через 24,7 месяца по сравнению с группой, где было проведено консервативное лечение. Безусловно, с учетом специфики консервативного и хирургического лечения, необходимы более глубокие исследования с разделением пациентов на группы, согласно типу разрыва вращательной манжеты плечевого сустава.
Нестабильность плечевого сустава
В спортивной медицине растут споры о том, как вести себя после первого случая вывиха плеча. Хотя при рецидивирующих вывихах вся предшествующая литература предлагала хирургическую стабилизацию как метод выбора, в последнее время некоторые хирурги выступают за хирургическое лечение сразу после первого случая вывиха. Япп с соавторами опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования 65 впервые установленных вывихов плечевого сустава (возраст пациентов составил ≤35 лет), подвергшихся операции Банкарта (n = 33) или артроскопическому лаважу (n = 32) как минимум через 10 лет после хирургической процедуры. Авторы обнаружили более высокую частоту повторных вывихов (p = 0,002) в группе, где был проведен артроскопический лаваж сустава (47%) по сравнению с группой, где была сделана операция Банкарта (12%). Также лучший долгосрочный показатель Индекса нестабильности плечевого сустава Западного Онтарио (WOSI) был в группе, где была проведена операция Банкарта. Авторы исследования считают, что операция Банкарта является наиболее предпочтительной для лечения первого случая вывиха плеча для исключения последующей нестабильности и повторных вывихов.
Акромиально—ключичный сустав
С переходом к менее инвазивным и все более анатомическим методам лечения акромиально- ключичного сустава Пилл с соавторами провели систематический обзор, оценивив 21 исследование с использованием сухожильного трансплантата с двойным или одинарным ключичным каналом и сравнили результаты и осложнения этих методов. Авторы также сравнили использование аутотрансплантата с аллотрансплантатом для увеличения акромиального конца ключицы при реконструкции акромиально-ключичного сустава. Авторы обнаружили, что методика с использованием двойного канала использовалась чаще, но имела более высокий уровень осложнений по сравнению с использованием одиночного костного канала. В группе с аллотрансплантатом чаще приходилось прибегать к повторным операциям, но была меньшая потеря редукции по сравнению с группой с аутотрансплантатом. Примечательно, что процент осложнений был высок во всех группах, вне зависимости от техники или трансплантата, с общей частотой повторных операций 8% и частотой осложнений 21,3%. Осложнения различались по степени тяжести: от переломов ключицы и раневых инфекций до бессимптомной кальцификации клювовидно-ключичных связок. Авторы, основываясь на своих выводах, предположили, что минимизация травмы ключицы во время реконструкции и использование сухожилия аутотрансплантата снижает риск повторной операции.
Еще одна область растущего интереса к реконструкции акромиально-ключичного сустава связана со сроками хирургических вмешательств, а в последнее время возобновился интерес к ранней реконструкции. В исследовании 2020 года Лидерманн с соавторами сравнили ранние результаты реконструкции (среднее значение 1,1 недели) с отсроченными результатами (среднее значение 84,3 недели) и обнаружили, что раннее хирургическое вмешательство действительно не является необходимым, а реконструкция на поздних сроках остается хорошим вариантом для многих пациентов.
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
В ходе нескончаемых дебатов о том, как лечить патологию сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, МакДональд вместе с соавторами выполнили проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнили тенодез двуглавой мышцы (n = 57) с тенотомией (n = 57) при минимальном периоде наблюдения в 2 года. Авторы исследования не выявили значительных различий ни в субъективных, ни в объективных оценках результатов, включая судороги, силу сгибания локтевого сустава и силу супинации. Единственная
значительная разница заключалась в частоте возникновения косметической деформации Попая, которая была в 3,5 раза выше после тенотомии по сравнению с тенодезом.
Тазобедренный сустав
За последние несколько лет операции по сохранению тазобедренного сустава, включая артроскопические и открытые методы, претерпели значительные изменения. Многие исследования были сосредоточены не только на хирургических методах и связанных с ними результатах, но и на показаниях к хирургической процедуре. В 2020 году Дуайер вместе с коллегами провели метаанализ 3 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали лечение импиджмент-синдрома тазобедренного сустава хирургическим способом (артроскопией тазобедренного сустава) с физиотерапией. Обзор включал в себя данные 650 пациентов, где 323 пациента были отобраны для хирургического лечения и 327 пациентов направлены на физиотерапию. На основании анализа всех 3 исследований, при среднем периоде наблюдения в 10 месяцев послеоперационные баллы Международной Шкалы Результатов лечения тазобедренного сустава (iHOT-33) показали лучшие результаты в группе, где было проведено хирургическое лечение. В двух исследованиях в качестве оценки результатов также использовались субшкалы дневной активности после лечения тазобедренного сустава (HOS-ADL) и шкалы спорта (HOS-Sports). Одно из исследований не показало значимых различий между группами при последующих наблюдениях в течение 1 или 2 лет по любой из представленных шкал, но другое исследование показало улучшение показателей по обеим шкалам после хирургической процедуры по сравнению с физиотерапией при 6-месячном наблюдении. Авторы метаанализа пришли к выводу, что пациенты с импиджмент-синдромом тазобедренного сустава,которым была проведена артроскопия тазобедренного сустава, имели значительно лучшие краткосрочные результаты по сравнению с группой, где применялась только физиотерапия.
При сравнении хирургических вариантов лечения импиджмент-синдрома тазобедренного сустава Ниппл с соавторами в своем в проспективном многоцентровом исследовании сравнили артроскопию тазобедренного сустава и хирургический вывих 256 тазобедренных суставов. После анализа, с учетом показателя предрасположенности, который корректирует искажающие факторы и снижает систематическую ошибку отбора в нерандомизированных исследованиях, не наблюдалось значительных различий между группами в показателях исходов, сообщаемых пациентами, необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава, скорости повторных хирургических процедур или частоты стойких симптомов при среднем последующем наблюдении в течение 4 лет. Безусловно, отбор пациентов играет важную роль, и принятие хирургических решений должно происходить в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае для достижения хороших результатов.
Ахиллово сухожилие
С ростом интереса к безоперационному лечению острых разрывов ахиллова сухожилия, возрос и интерес к исследованиям, направленным на изучение безоперационных методов лечения. С этой целью Мемпель с соавторами провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнили использование традиционного гипса с функциональной реабилитацией с помощью голеностопного ортеза при травмах ахиллова сухожилия. Пациенты, которым было назначено ношение сапожка, сообщили о лучших результатах через 6 месяцев по сравнению с пациентами с гипсом, но в то же время не было значительных различий в результатах спустя год после лечения. Частота повторного разрыва ахиллова сухожилия составила 7,2% в группе, где использовался ортез и 15,5% в группе, где был наложен гипс, но это не было расценено, как значительное отличие в результатах. На основании полученных данных был сделан вывод, что при острых разрывах ахиллова сухожилия, функциональная реабилитация является безопасной альтернативой иммобилизации с улучшенными ранними функциональными результатами. В
отдельном исследовании Бэрфод с соавторами провели исследование для изучения безопасности и эффективности движений голеностопного сустава по сравнению с иммобилизацией в течение 8 недель при разрывах ахиллова сухожилия. Через 1 год после травмы не наблюдалось различий между группами по любому из измеренных результатов, включая общий балл разрыва ахиллова сухожилия, рабочий тест с подъемом на носок, удлинение ахиллова сухожилия или его повторного разрыва, что позволяет предположить, что ранние контролируемые движения в голеностопном суставе не имеют преимуществ при лечении острого разрыва ахиллова сухожилия по сравнению с иммобилизацией.
В другой статье, посвященной консервативному лечению разрывов ахиллова сухожилия, эффект инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы сравнивался с эффектом от введения плацебо. В проспективном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании пациенты получили 4 инъекции (обогащенной тромбоцитами плазмы или плацебо с физиологическим раствором), первая из которых была сделана в течение 4 дней после травмы, а последующие инъекции — с двухнедельными интервалами. Все пациенты, независимо от группы лечения, должны были носить ортез и давать допустимую нагрузку на сустав, начиная с 1-го дня. Авторы исследования не сообщили о результатах общего балла разрыва ахиллова сухожилия, рабочего теста с подъемом на носок, удлинении ахиллова сухожилия или его повторного разрыва, изменениях в окружности голени или объеме движений при тыльном сгибании голеностопа между группами за период наблюдения в течение 12 месяцев. Авторы пришли к выводу, что использование обогащенной тромбоцитами плазмы не приводит к улучшению результатов при консервативном лечении разрывов ахиллова сухожилия.
Биопрепараты
Одним из наиболее быстро развивающихся направлений в спортивной медицине и ортопедической хирургии является биология. В спортивной медицине за последний год биологические исследования были сосредоточены в основном на введении обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и клеточной терапии. Стоит отметить, что неоднородность биологических препаратов, в частности PRP, затрудняет оценку литературных данных. В 2020 году Кавендиш с соавторами провели систематический обзор и метаанализ 16 рандомизированных клинических исследований, чтобы определить влияние интраоперационного введения обогащенной тромбоцитами плазмы на частоту неудач после артропластики вращательной манжеты плечевого сустава. Несмотря на разнообразие представленных в исследованиях препаратов, анализ показал, что введение обогащенной тромбоцитами плазмы привело к снижению риска неудачного восстановления на 25% вне зависимости от объема разрыва вращательной манжеты. Кроме того, 6 из 16 исследований показали значительные улучшения ≥1 субъективного или объективного показателя, связанного с интраоперационным введением PRP.
Чтобы оценить биопрепараты как вариант неоперативного лечения артроза коленного сустава, Тан с соавторами провели метаанализ 26 клинических исследований с участием в общей сложности 2430 пациентов, где сравнили внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты. Группа, где была введена PRP показала значительно лучшие результаты, чем группа с инъекциями гиалуроновой кислоты через 3, 6 и 12 месяцев, включая более высокие баллы индекса выраженности остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера (WOMAC), баллы физических функций WOMAC и баллы по визуальной аналоговой шкале. Кроме того, через 6 и 12 месяцев пациенты в группе PRP имели значительно лучшие результаты по шкалам боли WOMAC, тугоподвижности WOMAC, визуальному аналогу EuroQol и шкалам IKDC. В целом было обнаружено, что PRP более эффективен, чем гиалуроновая кислота при лечении артроза коленного сустава, причем обогащенная тромбоцитами плазма и гиалуроновая кислота сопоставимы по профилям безопасности.
В качестве альтернативы традиционной реконструкции передней крестообразной связки у молодых пациентов Мюррей с соавторами исследовали возможности техники восстановления ПКС с использованием мостовидного протеза (BEAR) для лечения полных повреждений ПКС средней степени тяжести. Этот метод включает в себя установку рассасывающегося имплантата на белковой основе, который содержит аутологичную кровь в промежутке между двумя концами разрыва ПКС в сочетании с наложением швов на связку и наложением швов для уменьшения большеберцового сустава. В этом исследовании 100 пациентов (средний возраст составил 17 лет) были отобраны либо на BEAR (n = 65), либо на реконструкцию ПКС с аутотрансплантатом (2 BTB и 33 подколенных сухожилий), причем все пациенты подверглись хирургической процедуре в течение 45 дней после травмы. При 2-летнем наблюдении авторы не сообщили о значительной разнице между группами в субъективной оценке IKDC, объективной оценке IKDC или нестабильности коленного сустава. Группа BEAR ощущала значительно большую силу мышц задней поверхности бедра по сравнению с группой реконструкции ПКС аутотрансплантатом, и 14% (n = 9) группы BEAR и 6% (n = 2) группы реконструкции ПКС имели повторную травму, требующую второй ипсилатеральной операции на ПКС (p = 0,32). Авторы обнаружили, у этой конкретной популяции пациентов, метод BEAR привел к сходным послеоперационным результатам по сравнению с реконструкцией ПКС аутотрансплантатом.
Предстоящие мероприятия в области спортивной медицины
Конечно, учитывая пандемию COVID-19, 2020 год был уникальным для всех нас, и влияние пандемии COVID-19 на спортивную медицину неоценимо. Ввиду того, что ограничения безопасности общественного здравоохранения фактически отменяют занятия спортом на всех уровнях, влияние потерянных сезонов на спортсменов, тренеров, родителей, промышленности, больниц, университетов, клиник, врачей и других поставщиков медицинских услуг в спортивной медицине остается неизвестным. Предстоящие встречи по спортивной медицине будут сосредоточены на областях, описанных в этой статье, а также на влиянии COVID-19 на спортивную медицину в целом. Ежегодные собрания Американского ортопедического общества и спортивной медицины (AOSSM) и Североамериканской артроскопической ассоциации (AANA) будут проводиться совместно в Нэшвилле, штат Теннесси, с 7 по 11 июля 2021 года, вместе с саммитом Биологической ассоциации. Другие профессиональные сообщества, включая ASES, Международное общество регенерации и сохранения суставов (ICRS) и Международное общество артроскопии, хирургии коленного сустава и ортопедической спортивной медицины (ISAKOS), планируют провести личные встречи. В дополнение к таким темам, как разрывы передней крестообразной связки, разрывы мениска и разрывы вращательной манжеты плечевого сустава,вероятно, будут представлены доклады о медицинских последствиях COVID-19 для спортсменов, запрете плановых хирургических процедур, биологической терапии, травматического перенапряжения и консервативном лечении.
Доказательная ортопедия
Редакция JBJS рассмотрели большое количество недавно опубликованных исследований, которые получили высокий уровень достоверности и касаются опорно-двигательного аппарата. В дополнение к статьям, уже процитированным в этой подборке, к данному обзору добавлены 8 других статей, относящихся к хирургии в области спортивной медицины, со стандартной библиографией с краткими комментариями к каждой статье.
Чизман К., ДеФранс М., Стенсон Дж., Уикс Д., Фельдман Дж., Аббуд Дж., Остин Л. Влияние предоперационной санитарно-просветительской работы по использованию опиоидов у пациентов, перенесших артроскопическую пластику вращательной манжеты плечевого сустава: проспективное рандомизированное клиническое исследование. J Shoulder Elbow Surg. 2020 Сен; 29 (9): 1743-50. Epub 2020 9 июня.
В статье представлено 2-летнее наблюдение за исследованием 2018 года, которое показало снижение потребления опиоидов через 3 месяца после артропластики вращательной манжеты плечевого сустава с использованием предоперационной санитарно-просветительской работы относительно потребления опиоидов. Чтобы понять влияние на опиоидную зависимость через 2 года после артропластики вращательной манжеты, пациенты были разделены в исследуемую и контрольную группы. В исследуемой группе был более низкий уровень опиоидной зависимости (11,4% по сравнению с 25,7%) и меньшее количество выписанных рецептов на опиоидные анальгетики (2,9 по сравнению с 6,3) по сравнению с пациентами из контрольной группы. Испытуемые принимали меньше таблеток и эквивалентов морфина в миллиграммах, чем пациенты из контрольной группы. Предоперационная санитарно-просветительская работа по использованию опиоидов привела к долгосрочным результатам и защитила пациентов от опиоидной зависимости через 2 года после пластики вращательной манжеты плечевого сустава.
Это исследование показывает положительное влияние предоперационной санитарно- просветительской работы на пациентов, что способствует изменению послеоперационных привычек, включая использование опиоидов.
Дэйви М.С., Херли Е.Т., Уизерс Д., Моран Р., Моран С.Дж.. Реконструкция передней крестообразной связки с использованием обогащенной тромбоцитами плазмой: систематический обзор рандомизированных контрольных исследований. Артроскопия. 2020 апр; 36 (4): 1204-10. Epub 2020 25 января.
Исследователи проанализировали 13 рандомизированных клинических исследований и провели метаанализ 4 исследований, в которых использовалось введение обогащенной тромбоцитами плазмы, чтобы оценить эффективность одновременного использования плазмы с реконструкцией передней крестообразной связки. Среди 7 исследований, в которых выполнялась реконструкция ПКС с использованием аутотрансплантата подколенного сухожилия, при сравнении группы PRP с контрольной группой не продемонстрировали клинически значимых различий, но в 2 исследованиях наблюдались значительно лучшие результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ). В 2 исследованиях использование обогащенной тромбоцитами плазмы вместе с реконструкцией ПКС аллотрансплантатом также не показала никаких дополнительных преимуществ. Метаанализ 4 исследований, в которых изучалось одновременное использование обогащенной тромбоцитами плазмы с трансплантатом типа «кость-связка-кость», также не выявил улучшений функциональных результатов или показателей послеоперационной визуальной аналоговой шкалы. Также не было получено данных об улучшении заживления, инфицирования в месте трансплантации, послеоперационной боли или функциональных исходов при использовании обогащенной тромбоцитами плазмы.
Исследование демонстрирует, что, согласно имеющимся на сегодняшний день данным, обогащенная тромбоцитами плазма не улучшает результаты реконструкции передней крестообразной связки.
Гилат Р., Хауншильд Е.Д., Лавуа—Ганэ О.З., Тауро Т.М, Кнапик Д.М., Фу М.С., Коул Б.Дж.
Результаты процедуры Латарже в сравнении с использованием свободного костного блока при хирургическом лечении передней нестабильности плечевого сустава: систематический обзор и метаанализ. Am J Sports Med. 2020 14 августа.
Гилат с соавторами выполнили систематический обзор и метаанализ 70 исследований с участием 4540 пациентов, подвергшихся реконструкции гленоида плечевого сустава с помощью операции Латарже (наблюдение в течение 75,8 месяцев) и с помощью свободного костного блока (92,3 месяца). Обе группы улучшили показатели по шкале ASES, а группа, где использовался свободный костный блок, показала лучший рост, но результаты, наблюдаемые в других оценках, сообщаемых пациентами, не выявили существенных различий между двумя группами. Кроме того, не
наблюдалось различий в частоте рецидивов нестабильности плечевого сустава и других осложнений, прогрессировании остеоартрита и возвращении к спорту между группами, где была проведена операция Латарже и группой, где использовался свободный костный блок. Из-за неоднородности рассмотренных данных необходимо провести дополнительные исследования. Представленный анализ подтвердил безопасность и эффективность процедуры Латарже и использования свободного костного блока для лечения нестабильности плечевого сустава.
Исследование демонстрирует, что использование костных блоков (включая аллотрансплантаты) эквивалентно операции Латарже для реконструкции гленоида и могут быть вариантом лечения пациентов с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава.
Ким С.Ш., Джаджа Ю.П., Парк Ю.Б., Парк Дж. Дж, Ко Ю.Б., Ха С.В. Использование внутрисуставной инъекции стволовых клеток при артрозе коленного сустава: систематический обзор и метаанализ. Am J Sports Med. 2020 Sep;48 (11): 2839-49. Эпуб 2019 Dec 24.
Этот систематический обзор и метаанализ включал в себя 6 рандомизированных клинических исследований с краткосрочным наблюдением от 6 до 12 месяцев лечения артроза коленного сустава с помощью внутрисуставных инъекций мезенхимальными стволовыми клетками. Единственное значительное улучшение результата после лечения было обнаружено в кумулятивном анализе оценки боли с использованием визуальной аналоговой шкалы и показателей боли WOMAC. Тем не менее, не было обнаружено существенных улучшений ни в одном из показателей восстановлении хрящевой ткани, оцененных с помощью МРТ и других методов. Следовательно, лечение артроза коленного сустава с помощью мезенхимальных стволовых клеток может улучшить кратковременные показатели боли, но оно не покажет существенных преимуществ в отношении функции или восстановления хрящевой ткани.
Это исследование демонстрирует потенциальную способность биологических препаратов, особенно мезенхимальных стволовых клеток, улучшать показатели болевого синдрома у пациентов с артрозом коленного сустава, но подчеркивает отсутствие доказательств, подтверждающих модифицирующий заболевание эффект.
Кунце К.Н., Росси Л.А., Белецкий А., Чахла Дж. Влияет ли использование узловой техники восстановления вращательной манжеты плечевого сустава по сравнению с использованием безузловой на частоту возникновения рецидивов? Систематический обзор. Артроскопия. 2020 июн; 36 (6): 1738-46. Epub 2020 11 февраля.
Авторы работы проанализировали 7 исследований, включающих 552 пациентов (средний возраст составил 60,5 лет), которым выполнялась операция по восстановлению вращательной манжеты плечевого сустава, со средневзвешенным периодом наблюдения в 27,8 месяцев. Частота и расположение повторных разрывов, оценивалось с помощью визуализации, были сходными между пациентами, перенесшими восстановление вращательной манжеты плечевого сустава в безузловой и в узловой техниках. В частности, для пациентов, перенесших реконструкцию вращающей манжеты в безузловой технике, частота повторных разрывов I типа варьировались от 42,9% до 100%, а частота повторных разрывов II типа- от 0% до 57,1%. Полученные данные сравнивались с пациентами, которые перенесли восстановление вращательной манжеты плечевого сустава в узловой технике, у которых частота повторных разрывов I типа варьировала от 20% до 100%, а частота повторных разрывов II типа варьировала от 0% до 100%. Эти сравнения привели к выводу, что результаты в отношении повторных разрывов после операции реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава сопоставимы.
Исследование демонстрирует, что оба вида пластики позволяют добиться схожих результатов в отношении частоты повторного разрывов, и, таким образом, для хирургов приемлемо выбрать любую удобную для них технику хирургического лечения.
Лю Ю.Ф., Хун СК, Сюй К.Л., Куан ФК, Чен И, Йе М.Л., Су В.Р. Внутривенное введение транексамовой кислоты улучшает четкость изображения операционного поля при артроскопической операции вращательной манжеты плечевого сустава. Проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Артроскопия. 2020 Март; 36 (3): 640- 7. Epub 2019 20 декабря.
В этом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании пациенты были разделены на две группы, где первая получила 1000 мг транексамовой кислоты, а вторая — обычный физиологический раствор внутривенно за 10 минут до артропластики вращательной манжеты плечевого сустава. На протяжении всей процедуры каждые 15 минут производилась оценка четкости изображения операционного поля по шкале от 1 до 3, где 1 указывает на плохую видимость, а 3 — на чистую картинку. Значительно больший процент оценок 3 (53,7% транексамовой кислоты по сравнению с 40,5% контролем) и более высокий средний визуальный балл наблюдались в группе, где использовалась транексамовая кислота. Осложнений не было выявлено ни в одной из групп, и было обнаружено сходство между группами в отношении времени операции, оценки интраоперационной кровопотери, степени отека и продолжительности пребывания в стационаре. Стоит отметить, что послеоперационная субъективная оценка боли и использование анальгетиков были значительно ниже в группе, где использовалась транексамовая кислота. Авторы анализа пришли к выводу, что внутривенное введение транексамовой кислоты является наиболее безопасным и эффективным способом улучшения четкости в операционном поле во время артроскопической хирургической операции на плечевом суставе. Полученные данные могут быть использованы для поддержки использования продукта не только для уменьшения кровопотери во время операции, но и для уменьшения болевого синдрома после хирургического вмешательства.
Рейсаддат С.А., Горбани E, Саней Тахери M., Солеймани Р., Райегани С.М., Бабаи M., Пайами С.
Изменения на МРТ после инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы при лечении артроза коленного сустава (РКИ). J Pain Res. 2020 10 января; 13: 65-73.
Рейсаддат с соавторами провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование для оценки объективных показателей воздействия обогащенной тромбоцитами плазмы на хрящевую ткань при лечении артроза коленного сустава. В этом исследовании участвовали 23 пациента с двусторонним артрозом коленного сустава 1–3 степени. Пациенты, а точнее их колени (23 пары), были поделены на группы, где в первой группе лечились обогащенной тромбоцитами плазмой, вторая группа была контрольной. Были взяты данные в исходном состоянии и через 8 месяцев после вмешательства и состояли из визуальной аналоговой шкалы и оценок WOMAC, а также МРТ. Средние изменения WOMAC и визуальной аналоговой шкалы были значительно выше в группе, где была использована обогащенная тромбоцитами плазма, по сравнению с контрольной группой. Среди результатов МРТ в группе, где проводилось лечение обогащенной тромбоцитами плазмой, наблюдались значительные изменения объема пателлофеморального сустава и синовит. Инъекция обогащенной тромбоцитами плазмы не только улучшает показатели боли и функции у пациентов с артрозом коленного сустава, но также приводит к значительным структурным изменениям в коленном суставе, которые можно подтвердить с помощью МРТ.
Представленное исследование показывает, что в краткосрочной перспективе лечение обогащенной тромбоцитами плазмой может привести как к субъективным, так и к объективным улучшениям у пациентов с артрозом коленного сустава, демонстрируя потенциальный эффект препаратов, модифицирующих течение болезни.
Замборский Р., Денисович Л. Хирургические методы восстановления коленного сустава: обновленный систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Артроскопия. 2020 Март; 36 (3): 845-58.
Замборский и Денисович включили в свой обзоров 21 рандомизированное клиническое исследование для изучения различных хирургических методов восстановления коленного сустава и сравнения их эффективности, включая микрофрактуирование, имплантацию аутологичных хондроцитов, трансплантацию костно-хрящевого аутотрансплантата и имплантацию аутологичных хондроцитов, индуцированных матриксом. Микрофрактуирование имело худшие результаты по сравнению со всеми тремя методами восстановления хряща при последующем наблюдении в течение 3 лет, а также имели более высокие показатели неудач, чем имплантация аутологичных хондроцитов через 10 лет после хирургического вмешательства. Кроме того, в течение 1 года наблюдения пациенты, перенесшие трансплантацию костно-хрящевого аутотрансплантата, значительно быстрее вернулись к занятиям спортом, чем пациенты, перенесшие микрофрактуирование, но результаты были хуже по сравнению с пациентами, перенесшими имплантацию аутологичных хондроцитов, индуцированных матриксом. Кроме того, по сравнению с микрофрактуированием, процедуры, связанные с имплантацией хондроцитов, показали лучшие результаты восстановления после травм коленного сустава и артроза.Существенных различий по частоте повторных хирургических вмешательств и побочных эффектов выявлено не было. Трудно оценить, какой из методов восстановления лучше, подсчет баллов и проведенный анализ показали, что микрофрактуирование было наименее эффективными при лечении дефектов суставного хряща коленного сустава.
